Clostridium difficile, vancomicina migliore del metronidazolo

Il rischio di decesso Ŕ pi¨ elevato trattando un paziente con vancomicina o metronidazolo nel trattamento dell'infezione grave da Clostridium difficile (CDI)? E' questa la domanda che si sono posti un gruppo di ricercatori dell'UniversitÓ dello Utah in America analizzando il database del US Department of Veterans Affairs. Dall'analisi, pubblicata su JAMA Internal Medicine, emerge che la terapia di prima linea contro il CD dovrebbe essere la vancomicina, piuttosto che il metronidazolo.

Il rischio di decesso è più elevato trattando un paziente con vancomicina o metronidazolo nel trattamento dell’infezione grave da Clostridium difficile (CDI)? E’ questa la domanda che si sono posti un gruppo di ricercatori dell’Università dello Utah in America analizzando il database del US Department of Veterans Affairs. Dall’analisi, pubblicata su JAMA Internal Medicine, emerge che la terapia di prima linea contro il CD dovrebbe essere la vancomicina, piuttosto che il metronidazolo.
Nel corso degli ultimi 2 decenni, l’infezione da CD è in costante aumento passando da un rara infezione acquisita in ospedale a un problema accompagnato da morbilità ed elevata mortalità anche fuori l’Ospedale.
Le attuali linee guida raccomandano il metronidazolo cloridrato come terapia iniziale per la maggior parte dei casi di CDI lieve a moderata; pur essendo considerato storicamente considerato come terapia di prima linea per i pazienti con infezione lieve o moderata da Clostridium difficile, il metronidazolo è inferiore alla vancomicina cloridrato per la guarigione clinica da quanto mostrato da piccoli studi clinici e da osservazionali. 
La scelta della terapia può avere anche conseguenze notevoli su altri esiti, come la recidiva e la mortalità, anche se questi risultati secondari sono stati meno studiati.
Per valutare il rischio di recidiva e di mortalità per qualsiasi causa a 30 giorni in pazienti con CDI e in trattamento con metronidazolo o vancomicina è stato effettuato questo studio retrospettivo, di coorte considerando i dati contenuti nello US Department of Veterans Affairs health care system da gennaio 2005 a dicembre 2012 n = 47.471; età media, 68.8 anni; 1.947 donne [4,1%]; 45,524 uomini [95,9%]) e analizzati fino a novembre 2016.
La recidiva è stata definita come positività al secondo test entro le prime 8 settimane di diagnosi di CDI e per tutte le cause di mortalità a 30 giorni come il decesso per qualsiasi causa entro i primi 30 giorni dalla diagnosi di CDI.
Circa il 4% (n=2.068) dei 47,471 pazienti soddisfacevano i criteri dello studio e sono stati trattati con vancomicina. 
I pazienti sono stati abbinati a 8.069 pazienti trattati con metronidazolo, per un totale di 10.137 pazienti inclusi. I ricercatori  hanno suddiviso i pazienti in due subcoorti in base alla gravità della malattia: lieve-moderata (n=5.452) e grave (n=3.130).
I risultati non hanno mostrato alcuna differenza tra i pazienti in entrambi i gruppi di trattamento o sottogruppi in base alla gravità della recidiva. 
I pazienti nel gruppo vancomicina in entrambe le coorti di differente gravità avevano tassi di mortalità più bassi rispetto a quelli del gruppo metronidazolo (RR aggiustato=0.86; 95% CI, 0,74-0,98; regolata differenza di rischio, -0.02; 95% CI, -0.03 a -0.01) .
Non c'era alcuna differenza significativa nel rischio di mortalità tra i pazienti con CDI lieve a moderata trattati con vancomicina o metronidazolo; tuttavia, nei pazienti con grave CDI trattati con vancomicina, c'è stata una significativa riduzione del rischio per tutte le cause mortalità a 30 giorni.

I ricercatori hanno concluso che questi risultati si basano su prove esistenti che la vancomicina può essere preferibile al metronidazolo, in particolare per i pazienti con malattia grave.
Rimangono alcune preoccupazioni, tra cui i costi più elevati della vancomicina rispetto al metronidazolo e le infezioni da enterococco vancomicina-resistente che probabilmente rimarranno delle barriere.  
Queste preoccupazioni si scontrano con migliori tassi di guarigione clinica e diminuita mortalità che possono giustificare un riesame delle pratiche di prescrizione attuali riservando comunque questo trattamento ai pazienti con malattia grave.
Stevens VW et al. Comparative Effectiveness of Vancomycin and Metronidazole for the Prevention of Recurrence and Death in Patients With Clostridium difficile Infection. JAMA Intern Med. 2017 Feb 6. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.9045.
leggi