Clostridium difficile, aumento dei casi e delle domande di trattamento

Come riportato di recente su Annals of Internal Medicine l'incidenza di infezione multipla ricorrente di Clostridium difficile (CD) Ŕ aumentata in modo significativo tra il 2001 e il 2011, con conseguente aumento della domanda di terapie , tra cui il trapianto di microbiota fecale (FMT), per curare tale condizione.

Come riportato di recente su Annals of Internal Medicine l'incidenza di infezione multipla ricorrente di Clostridium difficile (CD) è aumentata in modo significativo tra il 2001 e il 2011, con conseguente aumento della domanda di terapie , tra cui il trapianto di microbiota fecale (FMT), per curare tale condizione. 

Negli ultimi due decenni Clostridium difficile è stato riportato come la più grande causa delle infezioni associate alla sanità in Nord America e in Europa.
Le manifestazioni cliniche vanno da diarrea lieve a colite pseudomembranosa, megacolon tossico, perforazione intestinale e morte. La crescente morbilità e mortalità delle infezioni da C. difficile (CDIs) sono attribuibili a ceppi altamente virulenti emergenti, noti come ribotipo 027 (comunemente indicati come 027/NAP1/B1) e ribotipo 078, che sono stati implicati in gravi epidemie ospedaliere Stati Uniti (Stati Uniti), Canada e Europa.

I principali fattori di rischio di CDI includono l'ospedalizzazione e la prolungata durata del soggiorno in ospedale, età avanzata (> 65 anni) ed esposizione agli antibiotici (in particolare alla clindamicina, ai fluorochinoloni e alle cefalosporine) nei precedenti tre-quattro mesi. Altri fattori di rischio secondari includono condizioni di comorbidità quali disturbi renali, malattie intestinali infiammatorie e procedure gastrointestinali .

"L'incidenza di CD è ritenuta ampiamente aumentata negli ultimi due decenni, con ospedalizzazioni raddoppiate per l'infezione negli Stati Uniti tra il 2000 e il 2010", ha precisato il prof. Gene K. Ma, della University of Pennsylvania Perelman School of Medicine autore del lavoro. "Tuttavia, poco è conosciuto circa le tendenze dell'incidenza di infezioni CD ricorrenti, in particolare di CDI multiple ricorrenti (mrCDI), che sarebbe un'indicazione per gli FMT. Sono necessarie conoscenze della grandezza di questo problema e proiezioni delle richieste potenziali sul sistema sanitario nei prossimi anni".

In Europa, uno studio condotto su 482 ospedali in 20 paesi europei nel periodo 2012-2013 ha riportato 7,0 casi di CDI per 10.000 pazienti-giorno (da 0,7 a 28,7). I tassi di incidenza complessiva hanno mostrato una tendenza crescente rispetto al 2005 (2.5 casi per 10.000 pazienti-giorni) e 2008 (4.1 per 10.000 pazienti-giorni). Tuttavia, è stata osservata un'elevata variabilità tra ospedali e paesi europei, con tassi di incidenza sempre più elevati in Spagna, in Germania e in Francia, mentre il numero di casi è rimasto statico in Belgio e diminuito in Inghilterra e Galles dal 2007-2008 . Tale riduzione può essere imputabile all'attuazione di strategie di prevenzione e all'introduzione di una segnalazione obbligatoria del CDI dopo che è stato osservato un aumento di sei volte della mortalità correlata al CDI dal 1999 al 2006.

Un recente studio italiano ha evidenziato che nel nostro Paese dal 2010 al 2015 è stata osservata una tendenza stabile dell'incidenza annuale di CDI: complessivamente 3,7 / 10,000 pazienti-giorno.
Tuttavia, è stata osservata un'elevata variabilità nei tassi di CDI tra i diversi ospedali. Le differenze osservate possono essere spiegate da condizioni locali. I grandi ospedali urbani avevano diversi spettri di diagnosi di ammissione rispetto a quelli più piccoli.

Il prof. Ma e colleghi hanno condotto uno studio di coorte retrospettivo per indagare se il verificarsi di mrCDI sta aumentando in proporzione al CDI, nonché per identificare i fattori di rischio per mrCDI. Utilizzando un database OptumInsight Clinformatics, hanno individuato 38.911.718 pazienti ammissibili ospedalizzati (età mediana, 31 anni, 49.9% femminili). Di questi, 45.341 hanno sviluppato CDI dopo un follow-up mediano di 1.9 anni (età mediana, 46 anni, 58.9% femmina), con 1.669 con mrCDI.

I risultati indicavano che tra il 2001 e il 2012 è stato registrato un aumento del 42,7% (da 0,4408 a 0,6289 casi) nell'incidenza annuale di CDI per 1.000 persone/anno e un aumento del 188,8% (da 0,010 a 0,0309 casi) nell'incidenza annuale di mrCDI per 1.000 persona/anno. 

L'aumento estremo in mrCDI era indipendente da altri fattori di rischio noti di CDI, apparenti in tutti gli Stati Uniti e hanno drammaticamente superato l'aumento dell'incidenza di CDI. Un aumento del rischio di sviluppo di mrCDI è stato osservato negli adulti più anziani (età media, 56 vs 49 anni, OR aggiustati per 10 anni di età, 1,25 [95% CI, 1,21-1,29]), femmine (63,8% vs 58,7 %, AOR, 1,24 [95% CI, 1,11-1,38]) e coloro che avevano usato antibiotici (72,3% vs 58,8%; aOR, 1,79 [95% CI, 1,59-2,01]), inibitori della pompa protonica 18,2%, aOR, 1,14 [95% CI, 1,01-1,29]) o corticosteroidi (18,3% vs 13,7%, aOR, 1,15 [CI, 1-1,32]) entro 90 giorni dalla diagnosi CDI. 

Inoltre, i soggetti con malattia renale cronica (10,4% vs 5,6%, aOR, 1,49 [95% CI, 1,24-1,8]) e diagnosticati in una casa di cura (2,1% contro 0,6%, aOR, 1,99 [95% CI, 1,34-2,93]) avevano maggiori probabilità di avere mrCDI.
"Questi dati proiettano una crescente domanda di terapie per il trattamento di mrCDI, che probabilmente si tradurrà in un maggiore uso dell’FMT nei prossimi anni", ha concluso il prof. Ma. "Anche se FMT è altamente efficace e apparentemente sicuro nel breve termine, i risultati di questo studio evidenziano l'importanza di stabilire la sicurezza a lungo termine dell' FMT a causa dell'aumento previsto della domanda di questa terapia. Inoltre, questi risultati rivelano i percorsi di ulteriore studio che possono aiutare a guidare la modifica degli algoritmi di trattamento per ridurre l'incidenza di mrCDI ".

In un editoriale correlato, il dr. Sameer D. Saini e il dr. Akbar K. Waljee,  entrambi dal VA Ann Arbor Center for Clinical Management Research e dall'Università del Michigan, hanno scritto che i risultati del prof. Ma e dei suoi colleghi sono un importante inizio per comprendere meglio mrCDI, il suo campo di applicazione, l'epidemiologia e i fattori di rischio, nonché sviluppare un approccio globale per affrontare la crescente sfida della sanità pubblica.

Ma GK et al.,Increasing Incidence of Multiply Recurrent Clostridium difficile Infection in the United States: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2017 Jul 4. doi: 10.7326/M16-2733. 
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Roncarati G. et al. Surveillance of Clostridium difficile Infections: Results from a Six-Year Retrospective Study in Nine Hospitals of a North Italian Local Health Authority. Int J Environ Res Public Health. 2017 Jan 10;14(1). pii: E61. doi: 10.3390/ijerph14010061.
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