Coinfezione HIV/HCV, terapia tripla fattibile anche in presenza di controindicazioni

Gastroenterologia
Quasi tre quarti dei pazienti con una confezione da HIV/HCV nella coorte francese HEPAVIH hanno raggiunto la risposta virologica a fine trattamento grazie alla terapia antipatite C con telaprevir più interferone pegilato e ribavirina, anche se un terzo aveva potenziali controindicazioni a questo tipo di terapia. Lo evidenzia uno studio presentato di recente a Kuala Lumpur, in Malesia, in occasione dell’International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS)

I pazienti con una confezione da HIV/HCV, in media, vanno incontro a una progressione più rapida della malattia epatica rispetto a quelli che hanno contratto solo l’HCV, e in genere non rispondono altrettanto bene alla terapia a base di interferone. Questa popolazione ha quindi urgente bisogno di migliori opzioni terapeutiche, ma l’aggiunta degli inibitori della proteasi dell’HCV boceprevir e telaprevir può aumentare il rischio di effetti collaterali e di interazioni farmacologiche con gli antiretrovirali utilizzati per contrastare l'HIV.

Negli studi clinici, la terapia tripla con boceprevir o telaprevir più interferone pegilato e ribavirina ha migliorato i tassi di risposta di circa il 30% rispetto al trattamento standard con interferone pegilato e ribavirina, ma i trial hanno spesso i criteri di inclusione restrittivi che portano a escludere molti persone che nel mondo reale necessitano di un trattamento.

Per questo, un gruppo di ricercatori guidato da Dominique Salmon del Cochin Hospital di Parigi ha valutato l’accesso al trattamento gli outcome tra i pazienti co-infetti in un setting di 'vita reale'. La coorte HEPAVIH è formata da 1324 soggetti sieropositivi coinfettati con HCV di genotipo 1 assistiti presso 24 centri clinici francesi tra il gennaio 2011 e il giugno 2013. I ricercatori hanno confrontato i risultati in 320 pazienti idonei, di cui 114 (il 36%) hanno iniziato la terapia tripla e 206 (il 64%) no, valutando le controindicazioni, la risposta precoce al trattamento e gli eventi avversi.

I partecipanti, la cui età media era di circa 48 anni, avevano l’HIV sotto controllo: l’HIV RNA non era rilevabile nell’85% dei casi e la conta mediana dei CD4 era pari a 555 cellule/mm3. Circa il 70% aveva un’infezione HCV di sottotipo 1a, che è la più difficile da trattare. Inoltre, i pazienti che sono stati trattati avevano una fibrosi più grave. Tra coloro che hanno iniziato la terapia tripla, il 30% aveva la cirrosi epatica e il 71% non aveva risposto al precedente trattamento dell'epatite C. Tra coloro che non hanno iniziato la terapia tripla, invece, il 14% era cirrotico e solo il 25% era stato già trattato in precedenza.

Delle potenziali controindicazioni, la più comune erano le patologie psichiatriche, presentate dal 23% di coloro che hanno iniziato la terapia tripla e dal 26% di coloro che non l’hanno fatta. Tali comorbidità sono considerate un ostacolo al trattamento, perché l'interferone può causare o peggiorare la depressione e altri problemi di salute mentale.

Le altre possibili controindicazioni erano l’uso concomitante di un altro farmaco (segnalato dal 9% di coloro che non hanno iniziato la terapia tripla), il consumo di alcol (5%) e l'uso di antiretrovirali non compatibili che potevano interagire con i farmaci anti-HCV. Un paziente che stava assumendo un altro farmaco e due in terapia con antiretrovirali incompatibili hanno iniziato ugualmente la terapia tripla. Inoltre, circa il 3% dei pazienti di entrambi i gruppi aveva una cirrosi scompensata o un cancro al fegato.

Nel complesso, il 34% dei pazienti che hanno iniziato la terapia tripla aveva almeno una controindicazione contro il 42% di coloro che non l’hanno iniziata, ma la differenza non è significativa.

Tra coloro che hanno iniziato la terapia tripla, 80 pazienti (il 70%) lo hanno fatto al di fuori di uno studio clinico. L’inibitore della proteasi più utilizzato è risultato telaprevir (dal 71% dei pazienti, nell’84% dei casi al di fuori di uno studio clinico), seguito da boceprevir (dal 21% dei pazienti, nel 16% dei casi al di fuori di uno studio clinico) e da altri farmaci antivirali ad azione diretta sperimentali (in 9 pazienti, tutti nell’ambito di un trial clinico). Tutti erano sottoposti a una terapia antiretrovirale combinata, con raltegravir e atazanavir come farmaci più utilizzati.

Dopo 4 settimane di trattamento il 69% dei pazienti trattati con telaprevir ha avuto una risposta virologica rapida, l'80% aveva ancora l’HCV RNA non rilevabile alla fine del ciclo di 12 settimane di terapia tripla e il 74% ha mantenuto la soppressione virale anche alla settimana 24. I pazienti trattati con boceprevir hanno risposto più lentamente, in quanto la soppressione virale è stata solo del 20% alla settimana 4 ed è arrivata al massimo al 60% in entrambe le settimane 12 e 24.  La Salmon ha riferito che queste percentuali di risposta sono dello stesso ordine di grandezza di quelle ottenute negli studi di fase III.

I tassi di risposta sono risultati variabili in base a fattori predittivi noti. Nel gruppo trattato con telaprevir, la risposta virologica a 24 settimane è stata dell’82% per i pazienti naïve al trattamento, 80% per i pazienti che in precedenza avevano recidivato e del 68% per i non responder alla terapia precedente. Inoltre, i pazienti con HCV di sottotipo 1b hanno risposto meglio di quelli con HCV di sottotipo 1a (90% contro 69%), così come i pazienti non cirrotici rispetto a quelli cirrotici (77% contro 67%). Nel gruppo trattato con boceprevir, ha riferito la Salmon, il numero di pazienti era troppo piccolo per fare confronti significativi.

Quanto alla tollerabilità, l’effetto collaterale più comune è stato l'anemia (emoglobina < 9g/dl), la cui incidenza è stata del 35% nel gruppo telaprevir e 20% nel gruppo boceprevir. Tre pazienti hanno dovuto assumere eritropoietina e nove hanno richiesto trasfusioni di sangue. Nel gruppo telaprevir, il 16% dei pazienti ha sviluppato rash cutaneo e l'8% ha segnalato prurito anale o prurito, mentre nessuno dei pazienti del gruppo boceprevir ha manifestato questi effetti collaterali.

Nel complesso, un quarto dei partecipanti ha interrotto il trattamento precocemente, per lo più a causa di mancate risposte (nel 67% dei casi nel gruppo telaprevir e nell’80% del gruppo boceprevir). Sei pazienti, invece, hanno interrotto a causa di vari eventi avversi, tra cui due casi di anemia grave nel gruppo telaprevir.

"La terapia tripla è stata avviata nonostante potenziali controindicazioni al trattamento, principalmente disturbi psichiatrici, presenti nel 34% dei pazienti trattati" riassumono i ricercatori. "Al contrario, i pazienti non trattati con la terapia tripla non avevano controindicazioni nel 58% dei casi”.

"Il tasso di risposta virologica alla settimana 24 è stato elevato (74% con telaprevir e 60% con boceprevir), con una tendenza verso una risposta virologica migliore nei pazienti con HCV di genotipo 1b e non cirrotici", concludono i ricercatori transalpini

La Salmon ha aggiunto che questi risultati vanno considerati con cautela fino a quando non sarà stata fatta la valutazione della risposta virologica sostenuta (SVR), perché può verificarsi una ricaduta durante gli ultimi mesi della terapia o dopo la fine del trattamento.