Coinfezione HIV/HCV, trattare subito l'epatite per evitare il rigetto d'organo

Gastroenterologia
Le persone con co-infezione HIV-HCV (epatite C) hanno maggiore probabilità di avere rigetto d'organo dopo trapianto di fegato rispetto alle persone con sola epatite C o sola HIV. Questo è quanto mostrato in una revisione sistematica della letteratura, pubblicata su Clinical Infectious Diseases, in cui sono stati analizzati 11 anni di esperienza di trapianto di fegato nelle persone con HIV e con virus dell'epatite C (HCV) negli Stati Uniti.

I ricercatori dello studio hanno evidenziato che i loro risultati sottolineano l'importanza di trattare l'epatite C prima o subito dopo il trapianto di fegato, al fine di migliorare i risultati, sapendo che storicamente ci sono outcome peggiori per questi soggetti.
Il trapianto di fegato rimane una procedura relativamente rara tra le persone che vivono con l'HIV, in parte a causa delle preoccupazioni per la bassa sopravvivenza e per i più elevati tassi di rigetto.
Anche se uno studio effettuato dagli Stati Uniti dal National Institutes of Health (NIH) ha mostrato un tasso leggermente inferiore di sopravvivenza tre anni dopo il trapianto e un più alto tasso di rigetto nelle persone con co-infezione HIV-HCV rispetto alle persone con sola epatite C (mono-infezione), la maggior parte dei trapianti di ciascun gruppo ha avuto successo. Il successo del trapianto in persone affette da HIV senza co-infezione appare poco chiaro.
Inoltre, i dati per quanto riguarda i risultati dei trapianti in persone con co-infezione fuori dal contesto della sperimentazione clinica sono carenti, in particolare nei centri di trapianto, che non hanno preso parte allo studio dell’ NIH.
Il trapianto di fegato in persone con epatite C è ulteriormente complicato dal rischio di recidiva di epatite C e la successiva rapida progressione in fibrosi dopo il trapianto, in assenza di trattamento altamente efficace.
Anche se oggigiorno esistono trattamenti efficaci e sempre più disponibili che possono curare l'epatite C in oltre il 90% delle persone, prima o dopo il trapianto di fegato, il trapianto di fegato è probabile che continuerà ad essere necessario in persone con malattia epatica allo stadio terminale. L'epatite C non è la unica causa di malattia epatica allo stadio terminale in persone affette da HIV.

I ricercatori dell'Università della Pennsylvania hanno esaminato tutti i trapianti di fegato eseguiti negli Stati Uniti tra il febbraio 2002 e il dicembre 2013, per un totale di 43.987 pazienti trapiantati con informazioni sullo stato sierologico HIV e HCV. Di queste persone, 20.829 avevano l’HCV, 72 avevano l’HIV e 160 avevano la co-infezione HIV-HCV. Un totale di 22.926 persone senza HCV o HIV formavano il gruppo di riferimento di pazienti trapiantati.
I risultati hanno mostrato che gli afro-americani avevano una maggiore probabilità di essere rappresentati nel gruppo HIV e co-infezione HIV/HCV (p <0.001), mentre le persone con HIV erano più giovani rispetto ai pazienti trapiantati con mono-infezione HCV o quelli del gruppo di riferimento.
Le persone con epatite C o HIV hanno avuto danni al fegato significativamente maggiori come misurato dal punteggio MELD, e i soggetti con HIV avevano una maggiore probabilità (significativa) di avere compromissione della funzionalità fisica da moderata a grave rispetto ad altri gruppi (p <0.001).
Dallo studio è emerso che la sopravvivenza a uno e tre anni era più bassa nel gruppo con co-infezione (75% e 47%) rispetto al gruppo di riferimento (89% e 76%). La sopravvivenza a un anno è stata simile al gruppo di riferimento nei gruppi con monoinfezione HIV o HCV, ma la sopravvivenza a tre anni è stata (rispettivamente 66% e 67%) più bassa. 
Le infezioni hanno causato decesso più frequentemente nelle persone con HIV e nelle persone con co-infezione.
Il rigetto d'organo e la perdita del trapianto è stata significativamente più frequente nel gruppo con co-infezione (44,8%) rispetto al gruppo di riferimento (23,6%), ed era anche più frequente nei pazienti trapiantati con mono-infezione (30,6% nelle persone con HCV e 31,4% nelle persone con HIV).
L’analisi univariata ha rilevato che la mono-infezione HIV non è stata associata ad un aumento significativo del rischio di decesso o di rigetto, mentre lo erano la mono-infezione HCV e la co-infezione HIV/HCV (1,46 [95% intervallo di confidenza 1,41-1,52] e 2,62 [95 % CI 2,06-3,33), rispettivamente. 
La mono-infezione da epatite C e la co-infezione HIV/HCV sono stati associati con il rigetto di trapianto mentre questa associazione non è stata evidenziata per la sola HIV .

Gli autori hanno concluso che il rischio post-trapianto è elevato per le persone con co-infezione ed è correlato all'epatite C, sottolineando l'importanza di trattare l'infezione.
Come hanno sottolineato gli stessi ricercatori: "I nostri risultati sostengono il trattamento dell'infezione da HCV sia in ambito pre-trapianto o immediatamente dopo il trapianto." 
Essi sostengono che la disponibilità di nuove combinazioni senza interferone di antivirali ad azione diretta rende questo possibile. In alternativa, suggeriscono, che organi da donatori con HCV potrebbero essere trapiantati in persone con mono-infezioni e co-infezione, in combinazione al trattamento dell'epatite C dopo trapianto. Questa opzione di ampliare il pool di donatori darebbe una probabilità in più di accedere al trapianto a persone che ne hanno davvero bisogno come soggetti con epatite C con malattia epatica allo stadio terminale.
Emilia Vaccaro
Sawinski D. et al.Beyond the NIH Multicenter HIV Transplant Trial Experience: Outcomes of HIV+ liver transplant recipients compared to HCV+ or HIV+/HCV+ co-infected recipients in the United States.
Clin Infect Dis. 2015 Jun 16. pii: civ471. 
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