Colite ulcerosa, anche i bambini ne soffrono. Nuove possibilitÓ di cura

Alterazioni del sistema immunitario, fattori ambientali e fattori genetici e primo fra tutti modifiche del microbiota intestinale. Sono questi i fattori predisponenti le malattie infiammatorie intestinali che colpiscono anche l'etÓ pediatrica. Per rendere la vita migliore a questi piccoli pazienti oggi ci sono diverse terapie farmacologiche compresi gli anticorpi monoclonali utilizzati nei casi pi¨ gravi e non rispondenti ad altri trattamenti. Abbiamo approfondito l'argomento, focalizzandoci alla colite ulcerosa, con due esperti del settore il prof. Arrigo Barabino, Direttore UOC Gastroenterologia Pediatrica dell'Istituto G. Gaslini di Genova e il prof. Gian Vincenzo Zuccotti, Direttore Clinica Pediatrica e del Dipartimento Pediatrico OBM Ospedale dei Bambini Milano - Buzzi Onlus - UniversitÓ Degli Studi di Milano.

Alterazioni del sistema immunitario, fattori ambientali e fattori genetici e primo fra tutti modifiche del microbiota intestinale. Sono questi i fattori predisponenti le malattie infiammatorie intestinali che colpiscono anche l’età pediatrica. Per rendere la vita migliore a questi piccoli pazienti oggi ci sono diverse terapie farmacologiche compresi gli anticorpi monoclonali utilizzati nei casi più gravi e non rispondenti ad altri trattamenti. Abbiamo approfondito l’argomento, focalizzandoci alla colite ulcerosa, con due esperti del settore il prof. Arrigo Barabino, Direttore UOC Gastroenterologia Pediatrica dell’Istituto G. Gaslini di Genova e il prof. Gian Vincenzo Zuccotti, Direttore Clinica Pediatrica e del Dipartimento Pediatrico OBM Ospedale dei Bambini Milano - Buzzi Onlus - Università Degli Studi di Milano.
La colite ulcerosa (UC) è una malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) che coinvolge selettivamente la mucosa dell’intestino crasso (colon). E’ una patologia caratterizzata da lesioni ulcerose e dall’alternarsi di episodi acuti seguiti da periodi di remissione clinica.
«Questa malattia inizia dal retto»-ha precisato il prof. Barabino ai microfoni di Pharmastar- «e si prolunga verso parti sempre più prossimali dell’organo fino al cieco. Può essere interessato soltanto l’intestino retto-sigma e quindi, l’ultima parte del colon oppure tutto il colon sinistro ma può arrivare fino alla fessura epatica o fino al cieco. Si possono, quindi, avere delle proctosigmoiditi, delle coliti sinistre, della pancoliti».
Incidenza e prevalenza
Oggi osserviamo un continuo aumento del numero di entrambe le patologie infiammatorie intestinali, colite ulcerosa e malattia di Crohn (CD), ed è stato osservato uno spostamento dell'esordio delle IBD in età pediatrica.
«I dati di incidenza sono fondamentalmente europei, i dati italiani più aggiornati sulle due malattie (UC e CD) sono relativi al 2006 e pubblicati nel registro italiano della Società di Gastroenterologia Pediatrica; tali dati evidenziano 1.2 nuovi casi x 100 mila (incidenza) in ragazzi al di sotto dei 18 anni.  Stime europee attuali indicano un’incidenza di 4-10 nuovi casi x 100 mila, sempre in ragazzi sotto i 18 anni, e una prevalenza di 20-25 casi di malati per 100 mila ragazzi» ha aggiunto il prof. Barabino.
I casi stanno aumentando e si stratificano tra Paesi mediterranei rispetto ai Paesi del Nord Europa; in questi ultimi c’è una maggiore incidenza.
Fattori scatenanti la malattia
«Si pensa che queste malattie dipendano da 4 macro fattori»-ha sottolineato il prof. Barabino-« microbiota intestinale, quindi modificazioni della flora batterica intestinale; predisposizione genetica; risposta immunitaria e fattori ambientali.
La flora batterica svolge il ruolo fondamentale perché cambia in relazione al tipo di alimentazione. Sono malattie del benessere e, quindi, sono correlate al cibo sempre più raffinato e sempre meno grossolano, all’abitudine di mangiare nei fast food, di consumare poche fibre. In relazione a quello che si mangia si modifica la flora intestinale. Queste malattie non esistono in Africa, come mostrato da un importante studio del prof. Lionetti di Firenze, che si è recato personalmente in Burkina Faso e ha analizzato la flora batterica intestinale di questi bambini. La loro alimentazione era grossolana e prevalentemente a base di farine molto grossolane; questa popolazione pediatrica non presentava malattie infiammatorie intestinali e aveva una flora batterica intestinale completamente diversa da pazienti italiani che hanno anche un’alimentazione molto differente.
Fondamentalmente la flora intestinale è lo specchio di quello che si mangia».
E’ stata evidenziata anche un’elevata familiarità, il 25% dei pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali ha un familiare con lo stesso problema; esiste anche una concordanza tra gemelli.
«E’ stato dimostrato che soggetti africani che vanno a vivere stabilmente a Londra (o altre città occidentali) possono sviluppare la malattia perché sul fattore predisposizione genetica si inserisce il fattore ambientale, relativo alla modifica dell’alimentazione, che scatena la malattia» ha evidenziato il prof. Barabino.
Campanelli d’allarme
Nei bambini i primi segnali che possono allertare su una possibile presenza di colite ulcerosa sono: frequenza evacuativa elevata, diarrea mucoematica associata a dolore addominale periombelicale e calo ponderale.
«Nel bambino, il campanello d’allarme più importante ed evidente è la diarrea con sangue accompagnata da dolore peri-evacuativo (prima, durante e dopo l’evacuazione). Questo è un segnale abbastanza diretto che porta subito alla consultazione medica; compare in maniera subdola o in maniera acutissima. Ovviamente non sempre il sanguinamento intestinale accompagnato da diarrea è per forza sintomo di colite ulcerosa perché potrebbe trattarsi di un’infezione batterica intestinale (anche queste possono essere accompagnate da diarrea muco ematica).-ha proseguito il prof. Barabino.-
Poiché è una patologia che interessa il colon, quando c’è la contrazione per l’emissione delle feci questo movimento contrattile viene percepito come doloroso, in pratica una colica».
Diagnosi
Bisogna, quindi, distinguere tra infezioni batteriche e malattie infiammatorie intestinali. A tal fine vengono effettuate delle colture fecali per escludere la presenza di infezione.
Esclusa questa possibilità si eseguono degli esami ematici che ci aiutano a capire se c’è un processo infiammatorio in atto (es. emocromo, dosaggio della calprotectina fecale, test di permeabilità intestinale).
«Spesso nella CU gli indici infiammatori possono essere molto bassi –ha precisato il prof. Barabino- e anche l’ecografia non è sempre d’aiuto nella colite ulcerosa in quanto non da molte informazioni, l’unico esame principe è la colonscopia con le biopsie coliche».
Trattamento farmacologico
«Una volta confermata la diagnosi, il trattamento è solo di tipo farmacologico e dipende dall’intensità dell’infiammazione e dall’estensione della stessa. La diversa intensità dell’infiammazione viene misurata attraverso uno score di valutazione endoscopico (infiammazione lieve, moderata, grave). Alcuni score clinici dipendono anche dai sintomi e sono facili da applicare. In base all’intensità dell’infiammazione si modula la terapia. Nelle forme più semplici si usano antinfiammatori non steroidei, come la mesalazina; si tratta di sostanze che agiscono in maniera topica, anche se somministrate per via orale infatti, dopo essere state assunte, non vengono assorbite ma si liberano nel colon, “verniciano” il colon e svolgono la loro azione antinfiammatoria.
Nelle forme più severe si può arrivare all’utilizzo di cortisone, immunosoppressori, terapia biologica fino alla chirurgia. 
La terapia va modulata basandosi sulle linee guida ECCO-ESPGHAN formulate poche anni fa; sono linee guida sia per gli attacchi severi (cioè le forme gravissime) che per le forme lieve-moderate.
Nel bambini possono essere utilizzati anche gli anticorpi monoclonali, sia infliximab che adalimumab.
Adalimumab è stato registrato per i bambini sopra i 6 anni per la malattia di Crohn però può essere usato anche nei bambini con UC refrattaria all’infliximab, quindi come seconda battuta- ha spiegato il prof. Barabino».
La determina 20 luglio in Gazzetta Ufficiale ha previsto l'inserimento di adalimumab nell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del SSN ai sensi della legge 648/96 per il trattamento della colite ulcerosa in fase attiva di grado moderato/severo nei bambini dai 6 anni di età.
Nella GU è indicata anche la posologia e l’indicazione terapeutica.
«Sono duplici i motivi che hanno portato all’inserimento di adalimumab in 648»-ha dichiarato il prof. Zuccotti a Pharmastar- «da una parte stavamo lavorando con un farmaco off label per questo tipo di indicazione e ormai c’erano delle evidenze in letteratura che indicavano la possibilità di prescriverlo con dei buoni risultati in fase attiva di grado grave e in bambini che non avevano risposto alla terapia convenzionale. Inoltre, nel momento dell’inserimento in 648 erano in corso dei trial clinici randomizzati in doppio cieco verso placebo che si sarebbero conclusi nel giro di pochi anni (entro il 2020).
L’altro motivo dell’inserimento in 648 dipendeva dalla volontà di uniformare i comportamenti di vari specialisti sul territorio nazionale e, molte volte, anche all’interno della stessa regione perché spesso questo farmaco veniva erogato con modalità veramente diverse da regione e regione o tra aziende ospedaliere appartenenti alla stessa regione».
«L’utilizzo di alcune terapie come l’adalimumab è necessario in situazioni di malattia severa, non rispondente ad altri trattamenti o delle situazioni cortisone-resistenti o dipendenti in cui il bambino può diventare resistente al cortisone (in cui il cortisone non è più efficace) oppure dipendente dal cortisone. In questi casi bisogna usare altri farmaci» ha aggiunto il prof. Barabino.
«La legge 648»-ha precisato il prof. Zuccotti- «è una normativa che consente di riconoscere la prescrizione di alcuni farmaci che hanno ancora un uso off label in età pediatrica. Questi ultimi sono spesso usati in età pediatrica, ma quando esistono delle buone evidenze scientifiche in letteratura (di efficacia e sicurezza), o trial clinici che porteranno dei risultati nel giro di due- tre anni , il farmaco in oggetto può essere inserito in 648
Questo vuole dire riconoscere al paziente che ha bisogno del farmaco una possibilità di acquistarlo a costo zero e nello stesso tempo mettere più al sicuro il medico prescrittore perché somministra un farmaco che con la 648 ha avuto delle indicazioni riconosciute da AIFA con pubblicazione in GU. Ovviamente deve essere il medico specialista a prescriverli».
Il prof. Zuccotti ha aggiunto: «Tanti farmaci sono entrati in uso attraverso questa legge, io ho lavorato con altri colleghi al tavolo pediatrico dell’AIFA su questo tema e creando un format da utilizzare per l’inserimento dei farmaci in 648. Allora avevamo fatto un grande lavoro su farmaci antinfettivi, neurologici, cardiologici, usati in anestesia e rianimazione ma anche ematologici».
Impatto della colite ulcerosa sul bambino e sulla famiglia
«Questa malattia ha un impatto negativo sulla famiglia, c’è un momento in cui bisogna farla accettare in quanto è una malattia cronica che accompagnerà il bambino tutta la vita, con riaccensioni e remissioni»-ha sottolineato il prof. Barabino-« Bisogna spiegare che è una malattia infiammatoria in cui è necessaria la biopsia; questo termine spesso spaventa i genitori che pensano immediatamente a un problema oncologico.
La maggior parte delle famiglie e dei bambini sono aderenti alle terapie, tranne nell’età adolescenziale in cui c’è un rifiuto , c’è un sentirsi diverso dagli altri e, una non accettazione della terapia ma per fortuna sono casi rari».
«Riusciamo a coinvolgere le famiglie, nell’Ospedale dove lavoro abbiamo il supporto dello psicologo dell’Istituto quando necessario (non c’è uno psicologo specifico del reparto) ma gli psicologi spesso siamo noi gastroenterologi perché abbiamo il compito di spiegare bene le terapie e valutarle insieme ai pazienti e familiari. E’ fondamentale anche il passaggio all’ambulatorio dell’adulto (ragazzi 16-18 anni) per cui vi è un ambulatorio di transizione che gestiamo insieme ai nostri colleghi che si occupano della malattia in fase adulta. Bisogna creare la fiducia nella persona che seguirà il paziente nel futuro. Nel nostro dipartimento è attivo un ambulatorio di transizione e di fatto anche un ambulatorio dedicato alle IBD pediatriche anche se non ha ancora un suo nome specifico che stiamo creando».
In conclusione, la colite ulcerosa è una malattia in aumento anche nell’età pediatrica. Fortunatamente oggi i centri si stanno organizzando per seguire nello specifico i bambini grazie alla disponibilità di diversi trattamenti tra cui terapie biologiche efficaci in casi gravi refrattari ad altri trattamenti.

Emilia Vaccaro