Le malattie infiammatorie intestinali sono patologie in costante aumento. I trend temporali parlano di una crescita significativa soprattutto per quanto riguarda la colite ulcerosa (UC). Le stime per l’Italia relative a questa malattia evidenziano dati in linea con l’andamento mondiale, come mostrato durante una due giorni di approfondimento su questo tema dal titolo “Sustaining Effectiveness of Anti-TNF alpha in Ulcerative colitis” svoltasi a Roma qualche giorno fa.

L’evento è stato l’occasione per fare il punto della situazione sulla patologia, sulla rilevanza della stessa globalmente e nel nostro Paese e sull’utilizzo dei farmaci nell’era dei biologici, anti-TNF alfa in primis.

«Una fotografia mondiale mostra come in alcuni Paesi fino a 30 anni fa questo problema era del tutto ignorato»-come ha precisato il dr. Alessandro Armuzzi, responsabile UO di Diagnosi e Terapia delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali, Complesso Integrato Columbus, Universita' Cattolica di Roma-. «I tassi di incidenza e prevalenza relativi alla colite ulcerosa sono, infatti, in aumento dal 1980 come mostrato in una revisione sistematica della letteratura pubblicata qualche anno fa su Gastroenterology».

Riguardo alla mortalità, gli esempi maggiori riportati dal dr. Armuzzi arrivano dai grossi studi danesi. «Ad esempio-ha evidenziato il dr. Armuzzi- negli studi caso controllo danesi risulta che la mortalità è aumentata all’inizio, nel primo anno dopo la diagnosi, però poi globalmente dagli 80 anni fino ad oggi i tassi di mortalità per UC si sono ridotti per riduzione della mortalità per cancro colon rettale e per diminuzione dei tassi di disturbi gastro-intestinali in generale».

In Italia, in particolare, esperti del settore insieme al servizio epidemiologico della regione Lazio hanno mostrato, in un lavoro apparso di recente sulla rivista Digestive and liver disease, che nei residenti della regione Lazio il tasso di incidenza della UC verso la fine degli anni 2000 si aggirava intorno al 13-14%, con una prevalenza intorno ai 180 pazienti su 10mila abitanti, datata 31 dicembre 2009.

La stima delle persone colpite nella regione Lazio al 31 dicembre 2009 da malattie infiammatorie intestinali parla di 17.000 pazienti, di cui 10.500 da colite ulcerosa.
E’ una patologia di cui si parla poco anche a livello di pubblicazioni scientifiche. Come ha osservato il dr. Silvio Danese, dell’Istituto Clinico Humanitas IRCCS DI Rozzano (MI):« Se guardiamo la miglior rivista di scienza di base come Annals of epidemiology e andiamo a vedere qual è la percentuale di reference per malattia di Crohn (CD) e Colite ulcerosa emerge che la maggior parte è soprattutto relata a Crohn e pochissime alla colite ulcerosa. Ma anche la miglior rivista di medicina interna (New England), riporta la stessa cosa, quasi imbarazzante, UC pochissime referenze e la maggior parte per CD».

La domanda che si è posto il dr. Danese è stata quindi la seguente: è possibile che sappiamo così poco su questa patologia?
In realtà, la descrizione della UC è nota da tempo, mentre CD è stata descritta 70-80 anni dopo. Come mai così poca attenzione alla UC essendo stata decritta molti anni prima e avendo un’alta prevalenza?

Per tale motivo, in un recente editoriale, Danese ha descritto questa malattia come la Cenerentola fra le malattie infiammatorie croniche proprio per questa scarsa attenzione rispetto alle altre sorelle.

Ci sono vari miti da sfatare che vanno dalle possibilità di cura alla percezione che ha il paziente della malattia.
«Innanzitutto-ha precisato Danese- non è percepita bene come una malattia semplice da curare. Poi molto spesso la chirurgia viene “venduta” come una cura per la malattia e poi c’è la percezione che il 5ASA funzioni nella maggior parte dei pazienti».

La UC è una malattia curabile con la chirurgia. «Se viene chiesto ai pazienti cosa vogliono per la loro malattia,-ha dichiarato Danese- una delle prime cose che proprio non vogliono è la chirurgia. In effetti, negli studi che valutano la qualità della vita nei pazienti che hanno ricevuto una colectomia, la percezione della vita è quasi sovrapponibile a quella di un paziente in stadio moderato-severo.

Quindi, dietro questo primo misunderstanding c’è troppo entusiasmo nel presentare la chirurgia come risolutiva per la colite ulcerosa.»
Tra l’altro in alcuni pazienti la chirurgia comporta una serie di complicanze tipo alto numero evacuazioni, spesso paucite cronica e altre possibili complicanze.

«Quello che è emerso negli ultimi 30 anni-ha sottolineato il dr. Armuzzi è che i tassi di chirurgia si sono ridotti come illustrato dalle corti danesi; si è passati dal 15% dei pazienti che andavano incontro a colectomia negli anni 80, a poco meno del 10% che è il tasso riportato in tutti gli studi epidemiologici.»

Il peso globale della colectomia in alcune categorie di pazienti è però ancora alto; dagli studi presentati dal dr. Armuzzi, i  pazienti che avevano bisogno di fare cortisone e immunosoppressori rischiavano di andare incontro a colectomia in una percentuale superiore rispetto al paziente gestito in ambulatorio solamente con mesalazina.

Secondo tipico misunderstanding sottolineato dal dr. Danese è che i pazienti con UC hanno una patologia poco frequente.
In realtà, i dati presenti in letteratura dicono che è vero che c’è una grossa percentuale di pazienti in cui si riesce ad avere una malattia silente overtime, ma in molti c’è una malattia cronicamente attiva e che procederanno verso la colectomia. «E’ questa la popolazione di maggior interesse-ha sottolineato il dr. Danese- circa il 49% ha una remissione prolungata ma una grossa percentuale non avrà decorso favorevole.

Se non è controllata dal punto di vista istologico e se l’infiammazione mucosale non è controllata procede verso il cancro, quindi controllare l’infiammazione mucosale è uno degli endpoint nella pratica clinica».

Perché trattare overtime? Gli studi di coorte dimostrano che più del 50% dei pazienti hanno una malattia cronicamente attiva che in genere non ha una buona prognosi, bisogna cercare dal punto di vista clinico di bloccare l’infiammazione mucosale.

Terzo misunderstanding sta nel definire sempre la colite ulcerosa come una malattia benigna e non progressiva per cui per la UC non bisognerebbe utilizzare i farmaci biologici.
La maggior parte delle volte si pensa di riuscire a controllare il paziente con il 5-ASA quindi non c’è necessità di arrivare al biologico.

«Il fatto che la malattia non sia progressiva come nel Crohn-ha precisato il dr. Danese- non è sempre vero. Molti casi progrediscono anche verso le operazioni e non solo negli adulti anche nella popolazione pediatrica in cui si ha 20% di colectomia a 5 anni.

In una recente review di Colombel che parla di “bowel damage” viene evidenziato che se si guardano le immagini del cosiddetto colon a tubo di stufa in cui c’è parete assottigliata del colon ma anche potenziali stenosi che possono avvenire, già l’anatomia del colon cambia. Riusciamo ad avere informazioni non solo sulla progressione anatomica ma anche sulla qualità e disabilità nel paziente. Nella nuova classificazione di disability index soprattutto per la UC vengono considerati alcuni fattori come es. incontinenza, tenesmo e urgenza ad andare in bagno perché sono fattori principali di disabilità per questi soggetti. Se la definiamo una malattia benigna alla fine il fatto di dire che per la UC non bisogna usare i biologici non è vero perché molti pazienti beneficiano delle nuove terapie.

Ultimo misunderastanding è che gli anti TNF siano poco efficaci in UC. In realtà, sono ugualmente efficaci nei malati di Crohn come nella colite ulcerosa.
Un altro aspetto che pesa su questa patologia è il costo sanitario.

I dati mostrano che i costi sono più alti all’inizio quando il paziente esordisce ma poi si riducono nel decorso della malattia.

“L’ospedalizzazione e l’utilizzo di farmaci guidano i costi diretti della patologi-ha precisato il dr. Armuzzi- nel 2006, quando si stava per iniziare ad usare gli anti-TNF per la UC,  la mesalazina gravava pesantemente sulla gestione di questa patologia. Sempre nello studio epidemiologico dell’European IBD study, (in cui hanno partecipato anche 300-400 italiani) è stata effettuata una stima del costo dell’ospedalizzazione medica non chirurgica che è risultata essere abbastanza importante nella gestione totale dei costi della malattia; anche la parte dei costi relativi alle medicine, in questo caso erano riportati i salicilati, era altrettanto importante.

«Nella regione Lazio, negli anni 2000-ha sottolineato il dr. Armuzzi- c’è stato un trend di aumento dell’ospedalizzazione dei pazienti con UC forse perché la malattia ha un decorso più moderato rispetto a una volta oppure in parte perché proprio all’inizio quando non sapevamo bene come usare il biologico, il paziente veniva ricoverato per essere tenuto sotto controllo. Erano i tempi dei centri pioneristici per l’uso di questi nuovi farmaci, non si conoscevano ancora bene gli anti-TNFalfa».

Dati simili vengono dalla Lombardia, in uno studio su una coorte con oltre 5000 pazienti con UC studiati dal 2003 al 2009, il costo medio della gestione di un paziente con questa problematica era 2300-2400 euro, il ricovero ospedaliero era la quota più importante ma nei costi diretti rientrava anche la prescrizione di farmaci.

«Sappiamo, invece, pochissimo-ha dichiarato il dr. Armuzzi- sui costi indiretti. Un’idea di questi costi è stata riportata sempre da uno studio epidemiologico norvegese (studio coorte IBSEN) in cui si vede che la richiesta di pensione di disabilità nei pazienti giovani 30-39 anni era soprattutto legato alla malattia in sé.

In conclusione, anche se in letteratura non ci sono molti studi in relazione alla colite ulcerosa si può sicuramente dire che è una malattia seria, che implica anche elevati costi sanitari e che deve avere una sua identità rispetto alle altre malattie infiammatorie intestinali. Ci sono ancora dei misunderstanding ma ci sono anche tanti sviluppi nella terapia grazie soprattutto ai nuovi farmaci che promettono un futuro con sempre minor ricorso alla chirurgia.

Emilia Vaccaro