Colite ulcerosa, cosa dicono le nuove linee guida americane?

Una linea guida clinica aggiornata sulla gestione della colite ulcerosa (UC) sposta l'attenzione dal trattamento sintomatico alla gestione dei sintomi e alla guarigione della mucosa. Tale documento Ŕ stato pubblicato sull'American Journal of Gastroenterology ed Ŕ stato preparato da David T. Rubin, dell'UniversitÓ di Chicago, Illinois, e colleghi per conto dell'American College of Gastroenterology (ACG).

Una linea guida clinica aggiornata sulla gestione della colite ulcerosa (UC) sposta l'attenzione dal trattamento sintomatico alla gestione dei sintomi e alla guarigione della mucosa. Tale documento è stato pubblicato sull'American Journal of Gastroenterology ed è stato preparato da David T. Rubin, dell'Università di Chicago, Illinois, e colleghi per conto dell'American College of Gastroenterology (ACG).

Come hanno spiegato gli autori del lavoro, è già qualche anno che l’attenzione si è spostata dal considerare solo i sintomi di malattia a dare sempre più valore all’infiammazione della mucosa perché se si riesce ad ottenere un controllo di quest’ultima allora si riduce anche la probabilità di ricadute.

Oltre all'enfasi sulla guarigione intestinale per ridurre entrambi i sintomi e il rischio di recidiva, un altro cambiamento importante - forse controverso - è la separazione tra attività della malattia e gravità della malattia.

"Questi due concetti erano un tempo riuniti ", ha precisato Rubin, ma l'attività della malattia si riferisce a quanto il paziente è malato alla valutazione, mentre la gravità riflette la prognosi del paziente e esiti complicati, come la necessità di un intervento chirurgico”.

"Un paziente può essere in remissione e sentirsi bene, ma il carico di malattia può essere più grave, a causa di una colite più estesa, età più giovane alla diagnosi, precedente ricovero in ospedale, o infezione da Clostridium difficile, che lo espone a un rischio maggiore", ha aggiunto Rubin.

La nuova linea guida enfatizza la scelta di terapie di mantenimento basate sulla gravità per la UC da moderata a grave al fine di ridurre la possibilità di future complicanze. "Piuttosto che aspettare che i pazienti si ammalino, ora stiamo usando le terapie prima che i pazienti abbiano complicanze", ha detto Rubin. "Stiamo finalmente superando la malattia invece di seguirla sempre."

Rubin ha anche indicato nuove terapie biologiche che sono trattate nelle linee guida. Queste includono diversi agenti come gli anti fattore di necrosi tumorale , l'anticorpo anti-integrina vedolizumab e il tofacitinib, un inibitore orale della janus-chinasi (small molecule).

Nella linea guida viene anche sottolineata l’importanza dell’eseguire il test della calprotectina fecale che in caso di colite ulcerosa è un ottimo indicatore di infiammazione attiva, di risposta alla terapia e un predittore di recidiva. Purtroppo questo test non è ancora rimborsato né per il paziente americano e neanche per quello italiano.
Le linee guida riflettono il modo in cui la gestione delle UC si sta muovendo verso il tipo di monitoraggio stabilito per il diabete.

"Il principio generale è il monitoraggio della malattia prima che il paziente si ammali o finisca in ospedale o dopo un intervento chirurgico", ha evidenziato Rubin. "Abbiamo avuto enormi progressi nella gestione della UC, e siamo passati dall'essere reattivi all'essere molto più proattivi per ottenere una remissione stabile e ridurre al minimo le complicanze".

Le linee guida aggiornano le raccomandazioni sullo screening dei pazienti con UC per prevenire il cancro al colon, per il quale questi pazienti sono a maggior rischio.
Tra i cambiamenti specifici evidenziati c'è un approccio alla diagnosi basato sull'evidenza. Ad esempio, gli autori raccomandano fortemente test delle feci per escludere l'infezione da C difficile nei casi sospetti di UC. Sulla base delle prove, gli autori inoltre scoraggiano fortemente l'uso di pannelli sierologici di anticorpi per stabilire o escludere l'UC o determinare la prognosi della malattia.

In un'altra forte raccomandazione, gli autori sostengono l'uso della terapia combinata orale e topica per l'UC sinistra. "Le prove dimostrano che 5-ASA in clisteri, supposte e dosi orali è più efficace del solo trattamento orale", hanno affermato.

Inoltre, la gravità della malattia deve essere determinata non solo sulla base dei classici indici di sanguinamento e diarrea, ma anche su molteplici altri fattori, tra cui carico infiammatorio, precedente fallimento o ospedalizzazione del trattamento e impatto sulla funzionalità e qualità della vita del paziente.

"Se prenderemo in considerazione questi fattori, forse faremo il giusto abbinamento paziente-farmaco", hanno aggiunto gli autori.

Davide R. et al., ACG Clinical Guideline-Ulcerative Colitis in Adults
American Journal of Gastroenterology: February 21, 2019 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - p  doi: 10.14309/ajg.0000000000000152

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