Colite ulcerosa, nuove linee guida americane per la gestione dei pazienti

Gastroenterologia

L'American Gastroenterology Association ha emesso una nuova serie di raccomandazioni per i pazienti con colite ulcerosa (UC) in cui č inclusa una varietā di opzioni di trattamento adatte per trattare la malattia. Queste linee guida sono state pubblicate su Gastroenterology.

Un team, guidato da Joseph D. Feuerstein, della Divisione di Gastroenterologia e Centro per le malattie infiammatorie intestinali presso il Beth Israel Deaconess Medical Center, ha recentemente pubblicato nuove linee guida per la colite ulcerosa per conto dell'American Gastroenterology Association (AGA) che si rivolgono sia alla gestione dei pazienti ambulatoriali adulti con colite ulcerosa da moderata a grave che alla gestione medica dei pazienti ospedalizzati adulti.

Tale linea guida si concentra su immunomodulatori, farmaci biologici e small molecules per l'induzione e il mantenimento della remissione per colite ulcerosa da moderata a grave e la riduzione del rischio di colectomia in pazienti con colite ulcerosa acuta grave.

Esistono diverse classi di farmaci per la gestione a lungo termine di UC da moderata a grave, tra cui antagonisti del TNF-α, farmaci anti-integrina (vedolizumab), inibitori della Janus chinasi (tofacitinib), antagonisti dell'interleuchina 12/23 (ustekinumab) e immunomodulatori (tiopurine, metotrexato).
In generale, la maggior parte dei farmaci iniziati per l'induzione della remissione continuano come terapia di mantenimento, se efficaci. Questa pratica clinica è considerata standard di cura in questa linea guida e si presume che se un farmaco (esclusi i corticosteroidi e la ciclosporina) viene iniziato per ed è efficace per l'induzione della remissione o della risposta, verrà continuato per il mantenimento della remissione.
La linea guida si concentra su immunomodulatori, sostanze biologiche e piccole molecole per l'induzione e il mantenimento della remissione (per UC da moderata a grave) e per ridurre il rischio di colectomia (per ASUC).
Nella linea guida, i farmaci sono elencati in ordine di approvazione della FDA se non diversamente indicato. Le prime 7 domande sono focalizzate sulla gestione medica di pazienti ambulatoriali adulti con UC da moderata a grave; le successive 4 domande sono focalizzate su pazienti adulti ricoverati in ospedale con ASUC, concentrandosi sulla gestione iniziale e sulla terapia di salvataggio in caso di malattia refrattaria ai corticosteroidi.

Per questa linea guida, i risultati critici per il processo decisionale per gli adulti con UC da moderata a grave erano l'induzione e il mantenimento della remissione, e per gli adulti ospedalizzati con ASUC era il rischio di colectomia a breve termine (entro 3 mesi dal ricovero..
Importanti risultati di interesse sono stati l'induzione e il mantenimento della remissione endoscopica, il mantenimento della remissione senza corticosteroidi, eventi avversi gravi (inclusi infezioni gravi e tumori maligni) e tollerabilità del trattamento (interruzione del farmaco a causa di eventi avversi).
Le considerazioni sulla sicurezza di questi farmaci sono state sintetizzate nella revisione tecnica di accompagnamento. Nelle raccomandazioni presentate in questa linea guida, le stime degli effetti di diversi farmaci sono presentate come il rischio di incapacità di indurre o mantenere la remissione, ovvero un rischio relativo (RR) o odds ratio (OR) <1 suggerisce che il farmaco in esame è più efficace del farmaco di confronto o del placebo per l'induzione o il mantenimento della remissione.

Gli autori suggeriscono vivamente di gestire i pazienti ambulatoriali adulti con UC da moderata a grave, con infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, tofacitinib o ustekinumab.

Inoltre, i pazienti ambulatoriali adulti con colite ulcerosa da moderata a grave che sono naïve ai biologici dovrebbero usare infliximab o vedolizumab piuttosto che adalimumab, per l'induzione della remissione e tofacitinib devono essere usati solo nell'ambito di uno studio clinico.

Per i pazienti ambulatoriali adulti precedentemente esposti a infliximab, in particolare senza risposta primaria, l'AGA suggerisce di usare ustekinumab o tofacitinib piuttosto che vedolizumab o adalimumab per l'induzione della remissione.

Nei pazienti ambulatoriali adulti con malattia attiva da moderata a grave, la linea guida suggerisce di non utilizzare la monoterapia con tiopurina per l'induzione della remissione e la monoterapia con metotrexato per l'induzione o il mantenimento della remissione.

Gli autori si sono concentrati su 16 studi randomizzati e controllati che hanno confrontato gli antagonisti del TNF-α, vedolizumab, tofacitinib e ustekinumab con placebo.

Tutti gli interventi attivi sono stati superiori al placebo per l'induzione della remissione, indipendentemente dalla precedente esposizione a biologici (infliximab: RR, 2,85; IC 95%, 2,11–3,86; adalimumab: RR, 1,62; IC 95%, 1,15-2,29; golimumab: RR, 2,49; IC 95%, 1,58-3,93; vedolizumab: RR, 2,22; IC 95%, 1,36-3,64; tofacitinib: RR, 3,22; IC 95%, 2,03-5,08; e ustekinumab: RR, 2,91; IC 95%, 1,72 -4,94).

Tutti gli interventi attivi erano superiori al placebo per il mantenimento della remissione (infliximab: RR, 2,25; IC 95%, 1,67–3,05; adalimumab: RR, 2,28; IC 95%, 1,52-3,42; golimumab: RR, 1,88; IC 95%, 1,32–2,68; vedolizumab: RR, 2,31; IC al 95%, 1,63-3,28; tofacitinib 5 mg due volte al giorno: RR, 3,09; IC al 95%, 1,99–4,79; e ustekinumab: RR, 1,83; IC al 95%, 1,33-2,49 ).

Gli autori sottolineano che, sulla base di studi di coorte basati sulla popolazione, la maggior parte dei pazienti con colite ulcerosa ha un decorso da lieve a moderato che di solito è più attivo alla diagnosi. Circa il 15% dei pazienti sperimenta un decorso aggressivo e il 20% di questa popolazione di pazienti necessita di ricovero per attività di malattia grave.
I picchi di colite ulcerosa all'inizio dell'età adulta e se non trattati possono recidivare e riattivare l'infiammazione della mucosa.

Feuerstein JD et al., AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020 Apr;158(5):1450-1461. doi: 10.1053/j.gastro.2020.01.006.

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