I pazienti di oltre 50 anni con colite ulcerosa hanno un rischio di mortalità più basso se trattati con la chirurgia elettiva rispetto alla terapia medica a lungo termine. Questo è quanto mostrato da uno studio retrospettivo di coorte pubblicato sulla rivista  Annals of Internal Medicine in cui gli autori sottolineano che non è stata trovata alcuna differenza di efficacia nei pazienti più giovani.

La colite ulcerosa (UC) può essere trattata con la chirurgia o con i farmaci. I pazienti spesso devono scegliere tra una terapia immunosoppressiva a lungo termine o la colectomia totale.

Ad oggi è incerto se uno di questi approcci terapeutici abbia un beneficio sulla mortalità nelle forme severe di UC.
Quello che si sa è che per quanto riguarda il trattamento farmacologico, la mesalazina non riesce a indurre la remissione in più del 50% dei pazienti e i tassi di recidiva sono alti anche per coloro che riescono a raggiungere la remissione.

Questi pazienti spesso devono scegliere tra la chirurgia o l’escalation della terapia medica con corticosteroidi, terapia immunosoppressiva a lungo termine o entrambi. I corticosteroidi sono stati associati con maggiori rischi di infezione e di mortalità. La terapia con immunosoppressori (come tiopurina o anti-TNF) è associato ad un aumento delle infezioni e del rischio di cancro oltre a una significativa percentuale di pazienti che ancora non riescono a raggiungere o a mantenere la remissione.

Questi pazienti sono esposti a trattamenti supplementari di corticosteroidi e, a volte, colectomia elettiva, che comporta alta morbilità e mortalità rispetto alla chirurgia elettiva.
In alternativa, i pazienti con UC possono andare incontro a colectomia elettiva, che comporta una proctocolectomia totale con ileostomia.

Sebbene la qualità della vita è alterata dopo l'intervento chirurgico e fino al 40% dei pazienti sperimenta pouchite, questi interventi comportano bassa morbilità e mortalità quando eseguiti in maniera elettiva.

L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di stabilire se i pazienti con UC avanzata  trattati con colectomia elettiva hanno una sopravvivenza migliore rispetto a quelli trattati con terapia medica.

Lo studio di tipo retrospettivo di coorte ha considerato i dati provenienti da 50 Stati dal 2000 al 2011.
"Troppo spesso, consideriamo che la pietra di paragone del successo terapeutico è il 'risparmio' o il 'recupero' del paziente da un intervento chirurgico. Tuttavia, questo studio dimostra che il semplice mantenere intatto il colon del paziente non è una misura sufficiente del 'successo' terapeutica a lungo termine" ha dichiarato il dr. David Sachar, del Mount Sinai Medical Center di New York City, in un editoriale di accompagnamento.

I ricercatori hanno confrontato 830 pazienti con UC avanzata che avevano ricevuto la chirurgia elettiva rispetto a 7.541 pazienti che non avevano avuto un intervento chirurgico, confrontandoli secondo l'età, il sesso, la durata della malattia avanzata e la terapia immunosoppressiva utilizzata durante gli ultimi 6 mesi.

I risultati hanno mostrato che i tassi di mortalità associati alla chirurgia elettiva e alla terapia medica erano 34 e 54 decessi per 1000 persone-anno, rispettivamente.

La chirurgia è stata associata ad una più bassa mortalità rispetto al trattamento farmacologico a lungo termine (hazard ratio, 0,70; 95% intervallo di confidenza, 0,54-0,90), ma solo nei pazienti dai 50 anni di età in su (hazard ratio, 0,60; 95% intervallo di confidenza, 0,45-0,79 ). I ricercatori non hanno esaminato la causa del decesso e non erano in grado di fare un aggiustamento per il fumo.

"Questi risultati devono essere interpretati con cautela, dal momento che queste analisi sono state eseguite post hoc e hanno coinvolto un campione più piccolo e un basso numero assoluto di decessi (78 totali)," hanno evidenziato il dr. Meenakshi Bewtra, del Dipartimento di Gastroenterologia presso l'Università di Pennsylvania a Philadelphia e i suoi colleghi. I pazienti più giovani hanno meno complicazioni e decessi, in generale e, come sottolineato dai ricercatori, la chirurgia può essere ancora utile: "in tal modo, i nostri risultati non devono essere interpretati come un'indicazione che la chirurgia dovrebbe essere universalmente evitata in questa popolazione più giovane."

L'apparente vantaggio della chirurgia scompare nei pazienti, anche quelli più anziani, che sono stati trattati con la terapia immunosoppressiva. Pochissimi di questi pazienti stavano ricevendo immunosoppressori, tuttavia, ciò solleva dubbi sul fatto che i farmaci siano efficaci in questi pazienti o se possano aver preferito evitare questi farmaci.
I ricercatori sperano che la ricerca futura possa confrontare l'efficacia delle diverse terapie mediche per capire se questi pazienti stanno realmente ricevendo farmaci efficaci.

In conclusione, come hanno precisato gli autori: "Tradizionalmente, è stato ipotizzato che i pazienti con UC desiderino evitare la colectomia a causa dei cambiamenti nella qualità della vita. Al momento si discute tra specialisti sul ricorso alla chirurgia solo quando altre terapie mediche non sono riuscite, nonostante la letteratura suggerisca che i pazienti operati hanno un miglioramento della qualità della vita dopo l'intervento chirurgico."

Dallo studio è evidente che la colectomia elettiva sembrava essere associata a un miglioramento della sopravvivenza rispetto alla terapia medica tra i pazienti di età superiore ai 50 anni con UC avanzata.

Emilia Vaccaro

Meenakshi Bewtra et al. Mortality Associated With Medical Therapy Versus Elective Colectomy in Ulcerative Colitis: A Cohort Study ONLINE FIRST
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