La malattia del fegato secondaria a infezione cronica da virus dell'epatite C (Hcv) è un importante causa di morbilità e mortalità nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (Esrd) in terapia sostitutiva e dopo trapianto di rene (Tr).

Di questa problematica si è occupato un gruppo di ricercatori italiani dell’Ospedale Universitario di Padova in una revisione della letteratura sull’argomento appena pubblicata su Transplant International.

Nel mondo, le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità riportano che circa il 6% dei pazienti con Esrd sono Hcv positivi. La positività per Hcv in pazienti in emodialisi è di circa 10-12% nel nostro Paese,  similmente nei pazienti con trapianto di rene.

Come ha dichiarato la Prof.ssa Patrizia Burra, Dirigente di primo livello presso la divisione di gastroenterologia dell'ospedale di Padova e autore dello studio, a Pharmastar: ”Il trattamento emodialitico (Hd) per i pazienti con Esrd nel passato ha rappresentato uno dei fattori di rischio per le infezioni considerato l’accesso vascolare, ma negli anni più recenti si è osservata una diminuzione della prevalenza di infezioni Hcv grazie ai controlli più adeguati, ai programmi di screening ed  alle migliori conoscenze delle modalità di trasmissione della infezione.

Una attenta valutazione dei pazienti Hcv-positivi sia in trattamento emodialitico che dopo Tr, è necessaria per stadiare la malattia, valutare le opportunità e l'appropriatezza della terapia antivirale.”
Dai diversi studi pubblicati, si evince come l’infezione da Hcv si associ prevalentemente al sesso maschile, negli Stati Uniti sia più frequente in pazienti di origine afro-americana, e soprattutto si associ significativamente alla durata del trattamento emodialitico.

Infatti è ben noto ai Nefrologi come secondo le linee guida sulle malattie renali KDIGO, sia suggerita  la necessità in questi pazienti in trattamento emodialitico Hcv negativi, di continui e regolari controlli della eventuale comparsa di anti-Hcv positività. Solitamente è consigliato il controllo delle transaminasi, in particolare dell’alanina amminostrasferasi sierica (Alt) una volta al mese e dell’anti-Hcv una volta ogni 6 mesi. Nel sospetto di infezione de novo da Hcv, è consigliabile la ricerca di Hcv-Rna. Analogamente, in pazienti che non siano stati vaccinati per Hbv, è indispensabile il controllo anche dei marcatori Hbv.

Uno studio su un’ampia casistica ha evidenziato come vi sia una chiara correlazione tra le malattie epatiche da infezione Hcv e mortalità in pazienti con Esrd. I pazienti con l’infezione presentavano un rischio di mortalità del 25% superiore rispetto a pazienti sempre in trattamento emodialitico, ma Hcv negativi.

Un lavoro di meta-analisi su 11.589 pazienti ha confermato aumento della mortalità dovuta a cirrosi e carcinoma epatocellulare nei soggetti Hcv positivi vs negativi.
Per quanto riguarda le possibilità di terapia antivirale, l’interferone standard o interferone peghilato viene usato nei pazienti Hcv positivi in trattamento emodialitico, mentre è solitamente controindicato dopo  trapianto di rene, in quanto la capacità immunomodulante dell’interferone potrebbe indurre rigetto acuto o cronico del rene trapiantato.

Non dimentichiamo che il catabolismo dell’interferone e della ribavirina, farmaco che viene somministrato insieme all’interferone, avviene mediante filtrazione renale. Quindi, in base alla velocità di filtrazione glomerulare (Gfr), sarà opportuno valutare il dosaggio dei farmaci antivirali. Lo stesso accorgimento vale per i farmaci anti-epatite B.
Come noto, vi sono al momento nuovi farmaci anti-epatite C che sono definiti agenti antivirali ad azione diretta, che non necessitano dell’interferone per agire come antivirali e che stanno rivoluzionando la terapia dell’Hcv.

Recenti studi riportano un aumento della risposta virologica sostenuta (Svr), con bassa o nessuna resistenza, buoni profili di sicurezza, compresa la conservazione della funzione renale con l’uso dei nuovi farmaci anti virali.

Tra questi, il farmaco più conosciuto in Italia è il Sofosbuvir, utilizzato in associazione con Rbv o anche con interferone o ancora con altri farmaci antivirali di nuova generazione come il Ledipasvir.
Il Sofosbuvir ha mostrato un profilo sicuro e nessuna necessità di aggiustamento della dose in caso di disfunzione renale lieve o moderata anche se non vi sono dati di trattamento in pazienti con danno renale severo.

Se consideriamo i potenziali effetti collaterali, il principale di questi è l’anemia causata dalla Rbv, farmaco  che forse in futuro potrà essere evitato utilizzando regimi che prevedono l’associazione di due farmaci antivirali ad azione diretta.

Gli autori di questa review, hanno seguito per 15 anni, pazienti in trattamento dialitico Hcv positivi, in attesa di trapianto di rene. Un gruppo di 54 pazienti Hcv positivi erano in lista per trapianto di rene, di questi 38 erano Hcv-Rna positivi, quindi a maggior rischio di progressione della malattia epatica dopo trapianto di rene. Sono stati eseguiti regolarmente durante un periodo di 15 anni al fine di valutare eventuali alterazioni della funzionalità epatica, con valutazione dei livelli di Hcv-Rna a 1, 6 e 12 mesi dopo il trapianto di rene e poi ad ogni anno successivo. I risultati del Centro Trapianto di Rene di Padova hanno mostrato che la percentuale di sopravvivenza dei pazienti trapiantati è risultata simile a quanto descritto in pazienti con trapianto di rene Hcv negativi.

La Prof. Burra ha evidenziato che : “Nella nostra esperienza di singolo Centro lo status Hcv non ha avuto effetti negativi sul trapianto di rene e sulla sopravvivenza dei pazienti.

Possiamo, quindi, concludere che nel caso in cui, invece, il virus dell’epatite C si riattivi dopo il trapianto di rene, considerato il rischio derivante dall’uso di interferone e Rbv sul sistema immunitario, con l’auspicio che i nuovi farmaci vengano autorizzati anche per questi pazienti, si potranno sicuramente osservare ulteriori migliori risultati.”

Emilia Vaccaro

Burra P. et al. Hepatitis C virus infection in end-stage renal disease and kidney transplantation. Transpl Int. 2014 May 23
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