Cosa fare con le recidive da Clostridium difficile? Lo abbiamo chiesto al prof. Petrosillo

Una volta avuta un'infezione primaria da Clostridium difficile (CD), purtroppo la probabilità di incorrere in una recidiva è piuttosto elevata, in particolar modo nei soggetti più fragili. Se fino a poco fa per fare prevenzione si ricorreva soprattutto alla terapia antibiotica a lungo termine, da meno di anno ci sono nuove opportunità di cura.

Una volta avuta un’infezione primaria da Clostridium difficile (CD), purtroppo la probabilità di incorrere in una recidiva è piuttosto elevata, in particolar modo nei soggetti più fragili. Se fino a poco fa per fare prevenzione si ricorreva soprattutto alla terapia antibiotica a lungo termine, da meno di anno ci sono nuove opportunità di cura.

Ne abbiamo parlato con il professor Nicola Petrosillo, Direttore del Dipartimento Clinico e di Ricerca in Malattie Infettive dell’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “L. Spallanzani” di Roma.

Come viene gestita la prevenzione delle recidive da Clostridium difficile. C’è un approccio terapeutico universale oppure dipende dalla tipologia dei pazienti?
Nella prevenzione delle recidive l’approccio non può essere universale ma deve essere mirato agli specifici fattori di rischio che ne sono causa, dal momento che non tutti i pazienti che hanno un’infezione primaria da Clostridium difficile svilupperanno una recidiva. Parliamo di un 15-20% dei soggetti.

Dobbiamo puntare a fare prevenzione in quelle persone che hanno un rischio maggiore o un co-rischio di fare una recidiva, quindi non è una strategia da applicare a tutti i pazienti.

Quali sono i fattori di rischio?
I più importanti sono sia fattori intrinseci al paziente, come un’età superiore ai 65 anni, l’immunodepressione o la presenza di comorbidità, sia fattori estrinseci come la continua assunzione di antibiotici per vari motivi, come per esempio il trattamento di un’infezione in atto. Un’infezione primaria da CD in questi pazienti, la cui flora batterica è già parzialmente compromessa dalla terapia antibiotica, va a modificare ulteriormente il microbiota intestinale favorendo il verificarsi di una recidiva.

Al congresso ECCMID si è parlato molto di bezlotoxumab nella prevenzione delle recidive. Come si inserisce questo farmaco nell’approccio al trattamento?
Non si tratta di un farmaco per il trattamento dell’infezione, deve essere usato per la prevenzione delle recidive. Si tratta di un anticorpo monoclonale diretto specificamente contro la tossina B prodotta dal batterio, quella che danneggia la mucosa intestinale causando diarrea, e in grado di neutralizzarne l’attività.

Quando un paziente che rientra nella categoria a maggior rischio ha un’infezione primaria e successivamente sviluppa una recidiva, per evitare che ne sviluppi una seconda si somministra bezlotoxumab insieme alla terapia antibiotica specifica per l’infezione da Clostridium difficile, a base di farmaci come vancomicina o fidaxomicina. Bezlotoxumab richiede una singola infusione endovenosa che ha una durata di circa 28 giorni, ovvero il periodo con il maggior rischio di sviluppare una recidiva. Questo significa che, alla fine dell’episodio di diarrea da infezione da CD, il soggetto sarà protetto per un periodo di tempo sufficiente a evitare che si ripresenti l’infezione.

Com’è la sua esperienza in merito?
Abbiamo utilizzato il farmaco secondo le prescrizioni dell’Aifa con il vantaggio che, pur trattandosi di un anticorpo monoclonale, non ha effetti collaterali. La nostra esperienza è ancora limitata ma positiva; nei casi che abbiamo trattato ha ridotto notevolmente le recidive soprattutto nelle fasce di popolazione a maggior rischio.

Prima di bezlotoxumab come veniva effettuata la prevenzione delle recidive?
Prima dell’arrivo dei monoclonali il paziente che andava incontro a una recidiva veniva eventualmente sottoposto a una terapia a lungo termine con antibiotici attivi contro il batterio, un approccio che in alcuni casi viene ancora adottato. Non ci si limitava a trattare l’infezione, ma si prolungava la terapia con dei dosaggi più bassi, magari a giorni alterni, oppure ogni tre giorni, per un periodo di tempo sufficientemente lungo da debellare un’eventuale recrudescenza della malattia.

Questa strategia implica però il fatto che gli antibiotici, se da un lato sono efficaci nei confronti del Clostridium difficile, dall’altro modificano la flora intestinale e non sono privi di effetti collaterali.

Parliamo naturalmente di pazienti che avevano già avuto l’infezione primaria e la prima recidiva, puntando a prevenire la seconda, perché a ogni nuova recidiva aumenta il rischio che ne seguano altre.

Invece nei soggetti che continuavano a recidivare nonostante la terapia antibiotica a lungo termine si usava, e in alcuni centri ancora si usa, il trapianto di materiale fecale prelevato da soggetti privi di infezioni. Dopo essere stato purificato viene immesso nell’organismo del ricevente per via gastroscopica o colonscopica, ma si tratta di una procedura piuttosto impegnativa e non accettata da tutti i pazienti.