Crioglobulinemia e HCV, con gli antivirali ad azione diretta il virus va ko ma la risposta clinica non è sempre ottimale

Pazienti con infezione da virus dell'epatite C ed elevata crioglobulinemia raggiungono elevate percentuali di risposta virologica sostenuta (SVR). E' quanto riportato in un articolo pubblicato sull'American Journal of Gastroenterology in cui gli autori specificano che anche la sicurezza e la tollerabilità sono state elevate ma che non tutti i pazienti hanno di conseguenza avuto una risposta clinica o immunologica completa soprattutto quelli con vasculite severa.

Pazienti con infezione da virus dell’epatite C ed elevata crioglobulinemia raggiungono elevate percentuali di risposta virologica sostenuta (SVR). E’ quanto riportato in un articolo pubblicato sull’American Journal of Gastroenterology in cui gli autori specificano che anche la sicurezza e la tollerabilità sono state elevate ma che non tutti i pazienti hanno di conseguenza avuto una risposta clinica o immunologica completa soprattutto quelli con vasculite severa.

La crioglobulinemia è una forma di vasculite sistemica (infiammazione dei vasi sangugni), caratterizzata dalla presenza, nel sangue, di immunocomplessi che precipitano alle base temperature.

Coinvolge principalmente i vasi sanguigni di piccolo calibro, caratterizzandosi per la presenza, nel sangue, di crioglobuline cioè aggregati proteici, composti da anticorpi e antigeni (immunocomplessi), che hanno la caratteristica particolare di precipitare alle basse temperature.
Le cause di questa patologie possono essere diverse; si va dalle infezioni virali alle malattie autoimmuni e ai tumori del sangue.

La crioglobulinemia mista è fortemente associata all'infezione da virus dell'epatite C (HCV) e varia da asintomatica a causare vasculiti pericolose per la vita.
In quelle sintomatiche, il trattamento con interferone pegilato (pegIFN) e ribavirina (RBV) riduce la mortalità. Tuttavia, sono disponibili pochi dati sulla sicurezza e l'efficacia della terapia antivirale con antivirali ad azione diretta (DAA) nel trattamento della crioglobulinemia correlata all'HCV.

Per tale motivo è stato strutturato uno studio clinico in cui pazienti con crioglobulinemia trattati per l’HCV con DAA ± pegIFN sono stati valutati in un centro di cura terziaria.
I risultati primari sono stati la risposta virologica, immunologica e clinica; sono state utilizzate le risposte complete (normalizzazione), parziali (> 50% di riduzione) e le non risposte (<50% di riduzione) per descrivere il cambiamento di cryocrit (la percentuale di proteine precipitate in quel campione di siero, è utilizzato per misurare l’immunocomplesso) o manifestazioni vasculitiche alla settimana 12 dopo il trattamento.

Sono stati registrati anche ricoveri ed eventi decompensati.
In totale sono stati esaminati diciotto pazienti sintomatici e 65 asintomatici (61% maschi, età media 58 anni) tra cui 10 con grave vasculite pericolosa per la vita. Sessantasei (79,5%) pazienti hanno ricevuto una terapia senza pegIFN.
La risposta virologica sostenuta (SVR) è stata raggiunta in 16 pazienti sintomatici (88,9%) e in 59 (90,8%) pazienti asintomatici. Le crioglobuline sono scomparse in 5 (29,4%) sintomatici e in 27 (52,9%) pazienti asintomatici.
Di pazienti sintomatici con SVR, la risposta clinica era completa in 7 (38,8%) e risposta parziale in 4 (22,2%).

Dei 5 pazienti relapsers virali, 1 aveva raggiunto una risposta completa durante la terapia senza recidiva sintomatica, mentre gli altri pazienti non avevano raggiunta la risposta clinica.
Tra i 7 con vasculite grave, 6 hanno raggiunto la SVR ma solo 1 ha avuto una risposta clinica completa, 3 pazienti hanno mostrato una risposta parziale e 2 non hanno mostrano miglioramenti.

Tutti i pazienti (4) con vasculite pericolosa per la vita hanno richiesto plasmaferesi e tre hanno ricevuto rituximab. Tutti hanno raggiunto l’SVR che ha portato alla risposta clinica parziale in due, ma a nessuna risposta negli altri due soggetti.
Le manifestazioni della pelle (riduzione del 39%) risultavano probabilmente completamente risolte con risposte inferiori nei sintomi a livello renale (11,2% di
riduzione) e nei sintomi neurologici (11,1% di riduzione).

Ottantaquattro pazienti (98,8%) hanno completato la terapia, e di questi 19 (22,8%) hanno  segnalato eventi avversi. l’ospedalizzazione per decompensazione o peggioramento
La vasculite è stata necessaria per cinque (6,0%) e quattro (22,2) pazienti, rispettivamente.

In conclusione, il trattamento con antivirali ad azione diretta in pazienti con crioglobulinemia comporta il raggiungimento di elevati tassi di SVR con eccellente sicurezza e tollerabilità ma la maggior parte dei pazienti non ha poi avuto una risposta clinica o immunologica completa, suggerendo un ritardo della risposta clinica in particolare nei soggetti con grave vasculite pericolosa per la vita.
Saranno necessari ulteriori follow-up per determinare se il miglioramento clinico continua dopo la scomparsa del virus.

Emery JS et al. Efficacy and Safety of Direct Acting Antivirals for the Treatment of Mixed Cryoglobulinemia. Am J Gastroenterol. 2017 Aug;112(8):1298-1308. doi: 10.1038/ajg.2017.49. Epub 2017 Mar 14.
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