L’adozione di una terapia step-up con farmaci anti-TNF su base endoscopica (individuazione di segni precoci di revidiva) rappresenta una strategia post-operatoria efficace almeno quanto quella post-operatoria immediata di routine nel trattamento post-operatorio dei pazienti affetti da Crohn a rischio elevato di ricadute.
Lo dimostra uno studio presentato nel corso della 21esima edizione della United European Gastroenterology Week, che si è tenuta a Berlino la scorsa settimana.

“Alcuni dati recenti suggeriscono come la terapia con farmaci anti-TNF sia in grado di prevenire le recidive post-operatorie di malattia di Crohn (MC). – si legge nell’introduzione dell’abstract del lavoro presentato al meeting – Tuttavia, il loro impiego post-operatorio di routine è costoso e potrebbe esporre al rischio di sovratrattamento.”

“Una strategia di trattamento alternativa con questi farmaci – continuano gli autori – si basa sul loro impiego selettivo in presenza dei primi segni endoscopici di recidiva”
Obiettivo dello studio, pertanto, è stato quello di mettere a confronto le 2 strategie terapeutiche relativamente all’outcome della cicatrizzazione mucosale.

A tal scopo, pazienti inclusi nel trial POCER (Post Operative Crohn’s Endoscopic Recurrence), dopo resezione, sono stati stratificati in base al rischio di recidivazione di MC in un gruppo a rischio elevato (fumatori, con malattia perforante, già sottoposti ad almeno due interventi) e in un gruppo a rischio basso. Tutti i pazienti erano stati trattati per 3 mesi con metronidazolo, mentre, invece, i pazienti a rischio elevato erano in trattamento anche con somministrazioni quotidiane di azatioprina o 6 mercaptopurina o quindicinali con adalimumab se intolleranti alle tiopurine.

I pazienti sono stati randomizzati a valutazione endoscopica o meno a 6 mesi. Mentre la remissione endoscopica di malattia era definita in base ad un punteggio Rutgeers i0 o i1, la recidiva era definita dal punteggio endoscopico sopra menzionato >i2.

Nei pazienti  a rischio elevato, con segni endoscopici di recidiva a 6 mesi, quelli in trattamento con tiopurine andavano incontro ad un’intensificazione della terapia con adalimumab somministrato a periodicità quindicinale, mentre quelli ad alto rischio intolleranti alle tiopurine erano trattati con adalimumab a periodicità settimanale.
Tutti i pazienti erano sottoposti a colonoscopia dopo 18 mesi e l’endpoint primario era costituito dalla recidiva endoscopica.

I risultati a 18 mesi hanno documentato recidiva endoscopica di malattia nel 43% dei pazienti allocati a trattamento post-operatorio immediato con adalimumab rispetto al 59% dei pazienti sottoposti a trattamento “selettivo”. Le differenze tra i 2 gruppi di trattamento non erano significative dal punto di vista statistico (p=0,20).

Quanto allo stato mucosale, la condizione di normalità completa della mucosa (i0) è stata documentata nel 32% dei pazienti allocati a trattamento post-operatorio immediato con adalimumab rispetto al 22% dei pazienti sottoposti a trattamento selettivo (p=0,37). La condizione di malattia severa (i3 e i4) è stata documentata, invece, rispettivamente nell’11% e nel 9% dei pazienti appartenenti ai due gruppi di trattamento sopra menzionati, con assenza di differenze statisticamente significative.

In conclusione, lo studio non ha documentato differenze significative in termini di recidiva tra i due gruppi di trattamento (standard e selettivo), e, pertanto, sembra suffragare l’impiego dell’opzione terapeutica alternativa in pazienti a rischio elevato di ricaduta di malattia.

De Cruz P et al. Strategic timing of anti-TNF therapy in postoperative Crohn’s disease: comparison of routine use immediately postoperatively with selective use after demonstrated recurrence at 6 month endoscopy. Results from POCER; 21st United European Gastroenterology Week. Berlin 2013. UEG Journal; October 2013; 1 (1 suppl): Abstract P887
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