Crohn, quando iniziare il trattamento? Nuovi dati dal congresso ECCO

Servono terapie appropriate, al tempo opportuno e nel giusto paziente. Inoltre, il miglior momento per intervenire nel trattare i pazienti con malattia di Crohn con farmaci biologici è la finestra tra la diagnosi e la malattia iniziale; dopo questa fase infatti la malattia evolve in maniera più rapida e anche violenta andando verso modifiche della struttura intestinale che possono condurre alla formazione di fistole e a una elevata disabilità. E' quanto evidenziato da Stefan Schreiber della Clinic of Internal Medicine I, Christian Albrechts University, Kiel Germania durante un simposio all'interno del 13^ congresso ECCO (Euopean Crohn's and Colitis Organization).

Servono terapie appropriate, al tempo opportuno e nel giusto paziente. Inoltre, il miglior momento per intervenire nel trattare i pazienti con malattia di Crohn con farmaci biologici è la finestra tra la diagnosi e la malattia iniziale; dopo questa fase infatti la malattia evolve in maniera più rapida e anche violenta andando verso modifiche della struttura intestinale che possono condurre alla formazione di fistole e a una elevata disabilità. E’ quanto evidenziato da Stefan Schreiber della Clinic of Internal Medicine I, Christian Albrechts University, Kiel Germania durante un simposio all’interno del 13^ congresso ECCO (Euopean Crohn’s and Colitis Organization).

Quando la malattia di Crohn non viene gestita subito con appropriati trattamenti, secondo quanto riportato da Schreiber, le modifiche strutturali intestinali che sono dovute ad aumento dell’infiammazione possono portare alle fistole e agli ascessi che oggi necessitano di chirurgia e quindi anche aumento della disabilità.

Diventa necessario definire il goal di trattamento nella malattia di Crohn e per fare ciò è fondamentale definire la stadio della malattia considerando che la remissione sintomatica non è raggiungibile nella malattia avanzata.
Nel caso della malattia in fase iniziale il goal terapeutico è la completa assenza dei sintomi, la mancanza di progressione della malattia senza complicazioni e disabilità e una buona qualità di vita.

Nel caso di malattia avanzata quello che si cerca di raggiungere è la stabilizzazione dei sintomi non infiammatori, l’assenza di progressione del danno e della disabilità e un miglioramento nella qualità di vita.
E’ importante che gli interventi terapeutici iniziali vengano fatti con i farmaci appropriati; qui rientra il concetto adottato finora dei farmaci modificanti la malattia (DMAIDs) da utilizzare nelle fasi iniziali per modificare il decorso naturale del Crohn.

Tra questi gli steroidi abbinati all’azatioprina in caso di pazienti senza fattori prognostici sfavorevoli, con malattia non severa e senza complicazioni della malattia oppure l’utilizzo di biologici. Se l’abbinamento steroidi più AZA non riduce i segni dell’infiammazione in 6 mesi è previsto il passaggio ai biologici.
La strategia che prevede il trattamento individualizzato nel caso di Crohn lieve prevede di intervenire in maniera graduale evitando una terapia intensiva e gli immunosoppressori ma agendo con decisioni veloci. Nel caso di Crohn aggressivo invece bisogna agire subito con una terapia intensiva per evitare complicazioni.

Chi deve ricevere una terapia intensiva?
Bisogna valutare i fattori prognostici di progressione di malattia che implicano un comportamento “complicato” della patologia; questi comprendono la localizzazione precisa della malattia, il coinvolgimento del tratto gastrointestinale superiore, la presenza di manifestazioni extraintestinali ma anche l’età e l’eventuale presenza di malattia perianale alla diagnosi.
Altri fattori prognostici sono la severità endoscopica di malattia, la reattività sierologica ad agenti microbici, mutazioni in alcuni geni (es. NOD2), ma anche l’abitudine al fumo di sigaretta.

Diversi studi hanno confermato l’importanza di iniziare presto un trattamento farmacologico.
Ad esempio, la coorte americana VICTORY , real world, ha evidenziato che utilizzando il vedolizumab in un periodo di osservazione di 6 mesi si raggiunge la remissione clinica nel 38% dei pazienti, la remissione senza steroidi nel 43% dei pazienti e la guarigione della mucosa nel 29% dei soggetti che avevano diagnosi di malattia da meno di due anni rispetto al 23%, 14% e 13% rispettivamente, per i soggetti con diagnosi da più di due anni (p<0.01 per tutti)
Inoltre, il trattamento precoce con biologici è anche associato a un ridotto rischio di riacutizzazioni di malattia. Come mostra uno studio presentato da Patel H. al congresso AIBD 2017, il tempo medio fino alla prima riacutizzazione è di 79.5 giorni se il biologico viene dato a più di due anni dalla diagnosi e di 129.5 giorni se viene dato a meno di due anni dalla diagnosi.
Lo studio REACT su adalimumab ha mostrato che decisioni veloci nell’adattare l’uso dei biologici sono associate a una ridotta ospedalizzazione, chirurgia e complicazioni del Crohn.

In questo studio in particolare l’uso precoce di immunosoppressori associati all’adalimumab è accompagnato a una percentuale di ricorso a ospedalizzazione, chirurgia, inferiore all’uso della terapia convenzionale (27.4% vs 34,7%; p<0.001).

Utilizzo dei biologici
Da analisi del mondo reale emerge che i biologici sono sotto utilizzati (dati del registro norvegese sui biologici dal 2008 al 2015, per un totale di 4796 pazienti) anche se i pazienti considerano questi farmaci sicuri da un’analisi riportata sulll’American Journal of Gastroenterology (Almario CV et al, 2018); la sicurezza è la caratteristica che emerge maggiormente da questo sondaggio con un 54% di preferenza rispetto all’efficacia che totalizza il 28%.

Dalla real world (analisi del consorzio VICTORY) ci arrivano anche analisi di sicurezza che confrontano vedolizumab (VDZ) con gli anti-TNF per cui la percentuale di pazienti che presenta infezioni severe è pari al 4.1% con VDZ rispetto a 10.1% con gli anti-TNF; per gli eventi avversi severi la percentuale raggiunta con VDZ è di 4.7% rispetto al 14.5% con gli anti-TNF.

Conoscere lo stadio della malattia è importante anche per valutare gli specialisti che devono seguire il paziente in maniera multidisciplinare: dal gastroenterologo, al patologo, allo psicologo, al nutrizionista etc.

In conclusione, nella malattia di Crohn è importante una diagnosi precoce per iniziare a gestire il paziente nel modo più corretto e non permettere alla patologia di evolvere verso problematiche di più difficile trattamento.

Stefan Schreiber. Maximising outcomes with early effective pharmacologic treatment of Crohn's disease.13^ congresso ECCO (Euopean Crohn’s and Colitis Organization)