Il danno epatico farmaco-indotto è tra i disturbi più impegnativi da diagnosticare e curare per i gastroenterologi.  L'American College of Gastroenterology ha emesso delle nuove linee guida cliniche per aiutare i medici e gli altri operatori sanitari nella gestione di questo disturbo. Le linee guida sono state pubblicate on-line pochi giorni fa sulla rivista American Journal of Gastroenterology.

Il danno epatico farmaco-indotto (Dili) rimane uno dei più impegnativi disturbi affrontati dai gastroenterologi. La vasta gamma di presentazioni e agenti che possono generarlo e la mancanza di un obiettivo test diagnostico fanno si che la sua diagnosi e gestione sia particolarmente difficile.
Queste linee guida, destinate ad essere utilizzate da medici e altri operatori sanitari, suggeriscono approcci preferiti per la diagnosi e la gestione del Dili. Esse sono destinate a essere flessibili e devono essere applicate nel modo ritenuto più appropriato nei singoli pazienti; sono state, inoltre, formulate come evidence-based ove possibile, e, quando tale prova non è stata disponibile, sulla base del parere di consenso degli autori.

Per caratterizzare maggiormente le prove disponibili a sostegno delle raccomandazioni, il Comitato sui parametri pratici di ACG (American College of Gatroenterology) ha adottato la classificazione utilizzata dal gruppo di lavoro Grade (Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) con modifiche minori. La forza delle raccomandazioni nel sistema GRADE è classificata come forte o condizionale. La qualità delle prove a sostegno delle raccomandazioni forti o deboli viene designata da uno dei seguenti livelli: alto, moderato, basso, o molto basso.

L'autore principale delle linee guida, il Dott. Naga Chalasani, capo della Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia presso l’Indiana University School of Medicine di Indianapolis, scrivendo a nome del comitato sui parametri pratici di ACG, ha presentato un approccio evidence-based per la diagnosi e la gestione del danno epatico farmaco-indotto (Dili), " con particolare attenzione al Dili generato da erbe e integratori dietetici e o che si verifica in soggetti con concomitanti malattie del fegato. "

Gli autori hanno precisato che l’epatotossicità generata da erbe e integratori alimentari (Hds) ha ricevuto una crescente attenzione negli ultimi anni, in parte a causa del riconoscimento negli Stati Uniti, che i casi di Dili dovuti a Hds sono la seconda causa più comune.

Gli autori hanno anche sottolineato che il Dili è diagnosticato attraverso esclusione e richiede un'attenta anamnesi e iter per le possibili eziologie concorrenti. Il Dott. Chalasani ha evidenziato come "Una storia accurata di esposizione ai farmaci e la valutazione dell’insorgenza e del decorso di anormalità epatiche biochimiche è cruciale".

Dili è comunemente classificato come intrinseco (quando è generato da farmaci che prevedibilmente causano danni al fegato negli esseri umani o su modelli animali, come il paracetamolo) e idiosincratico (quando interessa solo gli individui sensibili, non è strettamente dipendente dal dosaggio ed è più vario nella presentazione). "Nonostante la sua bassa incidenza nella popolazione generale, i gastroenterologi devono sempre considerare la possibilità di Dili in pazienti con lesioni epatiche acute e croniche inspiegabili, così come in caso di prescrizione di alcuni farmaci gastrointestinali (ad esempio, azatioprina, fattore di necrosi anti-tumorali, sulfamidici). Molti integratori a base di erbe e dietetici possono causare questo tipo di danno epatico e, quindi, devono essere considerati come una causa di Dili” ha aggiunto Il dott. Chalasani.

Le linee guida cliniche fornisce un algoritmo per la valutazione di sospetto di Dili, che parte dalla considerazione di anormalità in enzimi epatici fino alla storia fisica completa considerando, per il calcolo del valore R (alanina aminotransferasi sierica/ limite superiore normale diviso la fosfatasi alcalina sierica/ limite normale superiore), tutti i farmaci e gli integratori a base di erbe e dietetici assunti dal soggetto, Queste linee guida prevedono percorsi diagnostici separati per i pazienti con danno epatico di tipo epatocellulare (R ≤ 5), misto (2
Secondo le linee guida, la biopsia epatica può aiutare a confermare i sospetti di Dili e deve essere considerata se l'epatite autoimmune è un possibile fattore e se sono stati presi in considerazione immunosoppressori. Le indicazioni per la biopsia includono un peggioramento della funzione epatica nonostante la sospensione del farmaco sospetto; continuo aumento del picco dell’alanina aminotransferasi, continua esposizione o riesposizione all'agente implicato; e la valutazione per la malattia epatica cronica se i parametri biochimici epatici rimangono anormali per oltre 180 giorni.

La scala Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) è ampiamente usata per valutare la causalità nel sospetto di Dili e gli autori avvertono che potrebbe portare alla sottovalutazione dei rischi connessi con i supplementi a base di erbe o dietetici: "Nel RUCAM, la presenza di un avvertimento forte di epatotossicità, fa aumentare il punteggio; siccome avvisi in genere non esistono nelle etichette degli integratori a base di erbe o dietetici, il punteggio più alto potrebbe essere raramente assegnato. Un sacco di consumatori hanno una nozione preconcetta che se si tratta di un prodotto naturale, deve essere sicuro. Ma questo non è necessariamente il caso". Il coautore Herbert Bonkovsky, professore di medicina e consulente senior per la ricerca al Carolinas HealthCare System, Charlotte, Carolina del Nord ha detto nel comunicato stampa: "La maggior parte di questi prodotti non sono ben regolamentati. Tracce di metalli pesanti e farmaci da prescrizione sono stati anche trovati in alcuni integratori a base di erbe e dietetici. Invitiamo i pazienti a parlare con il loro medico di tutti i farmaci che stanno assumendo considerando anche le erbe e gli integratori alimentari”.

Le linee guida comprendono una tabella dei più comuni over-the-counter (farmaci da banco) e dei farmaci maggiormente prescritti, ma anche degli integratori che causano Dili, e i loro abituali modelli di danno epatico. La tabella elenca antibiotici (amoxicillina/acido clavulanico, è quello più comunemente associato a Dili) e integratori a base di erbe e dietetici.

Gli estratti di tè verde sono in cima alla lista delle erbe e degli integratori alimentari associati a danno epatico. Secondo il dott. Bonkovsky, la tazza media di tè verde ha circa da 50 a 150 mg di catechine, mentre alcune pillole di estratti di tè verde (comunemente utilizzati per la perdita di peso) hanno livelli di catechina sopra ai 700 mg e possono essere presi più volte al giorno; quantità così elevate possono provocare danno andando ad interagire con enzimi e proteine presenti nel fegato.

Per ulteriori informazioni, il National Institutes of Health ha un database gratuito di farmaci associati a danno epatico, disponibile sul loro sito web: http://livertox.nih.gov/

Emilia Vaccaro
Naga P ChalasaniACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. AJG , (17 June 2014) | doi:10.1038/ajg.2014.131
http://www.nature.com/ajg/journal/vaop/ncurrent/pdf/ajg2014131a.pdf