Gastroenterologia ed epatologia

Danno epatico farmaco indotto, nuove linee guida americane

L'ACG (American College of Gastroenterology) ha sviluppato raccomandazioni per la diagnosi e la gestione del danno epatico farmaco indotto che sono state pubblicate sull'American Journal of Gastroenterology.

L'ACG (American College of Gastroenterology) ha sviluppato raccomandazioni per la diagnosi e la gestione del danno epatico farmaco indotto che sono state pubblicate sull’American Journal of Gastroenterology.

"Le linee guida sul danno epatico farmaco-indotto (DILI) sono importanti per i medici perché forniscono evidenze e raccomandazioni basate sull'esperienza per la diagnosi e la gestione dei pazienti con sospetta DILI nelle loro pratiche", spiega Naga P. Chalasani, del dipartimento di medicina presso l'Indiana University School of Medicine. "Con la rapida disponibilità di nuovi farmaci e agenti erboristici e dietetici, questa linea guida potrà assistere gastroenterologi ed epatologi nella gestione dei loro pazienti con sospetta DILI."

Gli autori hanno aggiunto: “Negli ultimi 25 anni c'è stato un aumento di otto volte nella frequenza di insufficienza epatica acuta a causa di integratori a base di erbe e prodotti dietetici e che dunque hanno allungato la lista d'attesa del trapianto di fegato; il DILI dovuto agli inibitori del checkpoint immunitario è un problema crescente. Il riconoscimento tempestivo è importante perché la terapia con corticosteroidi può essere efficace ".

Le linee guida sono pensate per essere flessibili e possono essere adattate se applicate in modo appropriato ai singoli pazienti.

L'ACG Practice Parameters Committee ha utilizzato la valutazione GRADE per classificare le prove a sostegno delle raccomandazioni che sono state suddivise in diversi raggruppamenti.

Le raccomandazioni per i pazienti con sospetta DILI epatocellulare o mista includono:
L'epatite virale acuta e l'epatite autoimmune che dovrebbero essere escluse con sierologie standard e test HCV RNA.

Il test anti-HEV IgM può essere preso in considerazione in pazienti selezionati in cui vi è un elevato sospetto clinico. Va tuttavia notato che l'andamento dei test commerciali attualmente disponibili non è chiaro.

Il test deve essere eseguito per il citomegalovirus acuto, il virus acuto di Epstein-Barr o il virus dell'herpes simplex acuto se è stata esclusa l'epatite virale classica o se caratteristiche cliniche come la linfocitosi atipica e la linfoadenopatia suggeriscono tali cause.

I pazienti devono essere valutati per la malattia di Wilson e la sindrome di Budd-Chiari quando clinicamente appropriato.

Le raccomandazioni per i pazienti con sospetta DILI colestatica includono:
L'imaging addominale che deve essere eseguito in tutti i casi per escludere patologie delle vie biliari e processi infiltrativi.

Devono essere eseguiti test sierologici limitati per la colangite biliare primaria a coloro che non presentano evidenti patologie delle vie biliari all'imaging addominale.

Si suggerisce di limitare la colangiografia retrograda endoscopica nei casi in cui l'imaging di routine, inclusa la risonanza magnetica o l'ecografia endoscopica, non è in grado di escludere calcoli del dotto biliare comune, colangite sclerosante primaria o neoplasie pancreaticobiliari.

Le raccomandazioni su quando considerare una biopsia epatica includono:
Presenza di epatite autoimmune (AIH) ad un'eziologia concorrente e se è prevista una terapia immunosoppressiva.

Un aumento inesorabile delle biochimiche epatiche o segni di peggioramento della funzionalità epatica nonostante l'interruzione del sospetto agente incriminato.

Mancata diminuzione del picco di alanina transaminasi dello 0,5% a 30-60 giorni dopo l'inizio nei casi di DILI epatocellulare o se il picco di fosfatasi alcalina non è diminuito dello 0,5% a 180 giorni in caso di DILI colestatico nonostante l'interruzione del sospetto agente incriminato.

Deve essere eseguito nei casi di DILI in cui è contemplato l'uso continuato o la riesposizione all'agente implicato.
Se le anomalie biochimiche del fegato persistono oltre i 180 giorni, soprattutto se associate a sintomi o segni, è necessario considerare per valutare la presenza di malattie epatiche croniche e DILI croniche.

“DILI è una diagnosi di esclusione e può essere difficile da diagnosticare. Il riconoscimento tempestivo e l'interruzione tempestiva dell'agente sospetto sono fondamentali per prevenire complicazioni gravi come insufficienza epatica, trapianto di fegato o morte ", ha aggiunto Chalasani.

Chalasani N.P. et al., ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):878-898. doi: 10.14309/ajg.0000000000001259.

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