L’anemia è una delle più comuni complicazioni sistemiche e manifestazioni extraintestinali della malattia infiammatoria intestinale. L’ European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) ha appena pubblicato il documento di Consenso europeo sulla gestione di tale problematica in modo da avere delle linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della carenza di ferro e dell’anemia da carenza di ferro (IDA), ma anche per tutte le anemie non attribuibili alla carenza di questo specifico minerale e condizioni associate. Questo consenso è stato pubblicato sulla rivista Journal of Crohn's and Colitis.

Nella maggior parte dei soggetti con malattia infiammatoria intestinale (IBD) l’anemia è dovuta a carenza di ferro o a malattia cronica. Esistono anche casi di anemia dovuti alla carenza della vitamina B12, dei folati o da effetti tossici dei medicinali.

L'impatto dell'anemia sulla qualità della vita dei pazienti è sostanziale. Colpisce, infatti, diversi aspetti della qualità della vita, come quello fisico, emotivo, cognitivo e anche funzionale intaccando la capacità di lavorare, l’ospedalizzazione e i costi sanitari.

Questa problematica andrebbe prevenuta e, nei soggetti affetti, adeguatamente diagnosticata e trattata.

Il documento di consenso si basa in parte su una precedente accordo, basato sulle evidenze, che dava delle direttive sempre in materia di diagnosi e gestione del deficit di ferro e dell’anemia in soggetti con IBD.

La strategia per arrivare a questa nuova versione si è basata su diversi passi e ha seguito le procedure operative standard per la stesura delle linee guida terapeutiche della ECCO.

Gli esperti partecipanti a questa stesura sono stati selezionati dalla Guidelines Committee della ECCO sulla base del loro profilo professionale e delle loro pubblicazioni sul tema. Tra essi ritroviamo anche il dr. Silvio Danese dell’Istituto Clinico Humanitas di Rozanno, Milano.

Sono stati formati quattro gruppi di lavoro: WG 1 sulla diagnosi dell’anemia, WG 2 sul trattamento della carenza di ferro e dell’anemia, WG 3 sulla prevenzione della carenza di ferro e dell’anemia e WG 4 sulla gestione dell’anemia non da carenza di ferro.

Gli esperti hanno risposto a una serie di quesiti in base alla loro esperienza e a un’attenta analisi della letteratura.

Gli statement della linea guida sono stati discussi e approvati attraverso una piattaforma online e il prossima update è fissato tra 4 anni. In questa piattaforma sono stati coinvolti altri due esperti italiani il prof. Paolo Gionchetti Paolo dell’Università di Bologna e la dr.ssa Anna Kohn dell’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma.

Riassumiamo i punti salienti, riferiti alla diagnosi si anemia, espressi nei vari statement presenti nel documento.

Diagnosi

La definizione di anemia nell’IBD non è differente da altre condizioni quindi sono stati accettati i cut off decisi dall’Organizzazione mondale della Sanità (WHO). Ad esempio i limiti più bassi si riscontrano in soggetti Afro-Americani (11.5g/dL per le donne, 12.9g/dL per gli uomini) e negli anziani.

L’eventuale presenza di anemia va continuamente monitorata in soggetti con IBD.

Per quanto riguarda i parametri di screening di laboratorio vanno considerati emocromo, ferritina sierica e proteina C reattiva (CRP). Per i pazienti in remissione o malattia lieve, le misurazioni devono essere effettuate ogni 6-12 mesi. In pazienti ambulatoriali con malattia attiva, le misurazioni devono essere eseguite almeno ogni tre mesi. I pazienti a rischio di carenza di vitamina B12 o di acido folico (ad esempio malattia del piccolo intestino o resezione) hanno bisogno di un'adeguata sorveglianza.

I livelli sierici di vitamina B12 e acido folico dovrebbero essere misurati almeno annualmente, o se è presente macrocitosi in assenza di uso della tiopurina.

L’esame diagnostico del paziente con anemia deve cominciare nel momento in cui l'emoglobina è inferiore al normale. L'analisi minima comprende la valutazione di indici dei globuli rossi come ad esempio, omogeneità di volume [RDW], volume corpuscolare medio [MCV], conta dei reticolociti, conta differenziale dei globuli, ferritina sierica, saturazione della transferrina [TF] e concentrazione di CRP.

Un valutazione più ampia comprende il dosaggio delle concentrazioni sieriche di vitamina B12, acido folico, aptoglobina, la percentuale di globuli rossi ipocromici, emoglobina dei reticolociti, lattato deidrogenasi, recettore solubile della transferrina, creatinina e urea.

E’ consigliabile chiedere consigli a un ematologo se la causa di anemia rimane poco chiara dopo un ampio esame diagnostico.

Per quanto riguarda la carenza di ferro, i criteri diagnostici dipendono dal livello di infiammazione. Nei pazienti senza evidenza di malattia attiva clinica, endoscopica, o biochimica, la ferritina sierica
E’ importante nei pazienti con IBD soprattutto al fine di scegliere il giusto trattamento distinguere tra carenza di ferro dovuta a perdita di questo minerale per perdite di sangue, ridotto intake, malnutrizione oppure per l’anemia intesa come malattia cronica (ACD).

In presenza di prove biochimiche o cliniche di infiammazione, i criteri diagnostici per l’ACD sono una ferritina sierica > 100 mg/L e TFS (saturazione della transferrina) <20%. Se il livello della ferritina sierica è compreso tra 30 e 100 mg/L, è probabile una combinazione di carenza di ferro vera e ACD.

In conclusione, le nuove linee guida della ECCO sulla diagnosi, prevenzione e gestione dell’anemia in pazienti con malattia infiammatoria intestinale devono essere un punto di riferimento per medici di base e specialisti per una corretta gestione del paziente. In particolare, per la diagnosi delle forme di carenza di ferro e anemia come malattia cronica bisogna considerare bene la differenza tra le due condizioni. Ci sono anche numerose condizioni da tener presente che possono influenzare i livelli di emoglobina come la latitudine, l’abitudine al fumo ma anche la diversa etnia.

Emilia Vaccaro

Dignass AU. et al. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases. J Crohns Colitis. 2014 Dec 3. pii: jju009.

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