Diagnosi, trattamento e follow up, linee guida per la gestione del cancro anale

Gastroenterologia
Le tre principali società mediche europee impegnate nella gestione e nel trattamento del cancro anale hanno emesso congiuntamente le linee guida di pratica clinica per la diagnosi, il trattamento e il follow-up di questa patologia. Le linee guida sono stati pubblicati online sulla rivista Annals of Oncology.

Le nuove linee guida rappresentano il primo sforzo congiunto di grandi associazioni professionali coinvolte nella cura del cancro in Europa, la Società di Medicina Oncologica (ESMO), la Società Europea di Chirurgia Oncologica e la Società Europea di Radioterapia e Oncologia.

Il dr. Andrés Cervantes, professore di medicina nel Dipartimento di Ematologia e Oncologia Medica, INCLIVA, Università di Valencia, portavoce ESMO e autore del documento, ha dichiarato: “Le linee guida sul cancro anale coprono tutti gli aspetti di questo tumore raro, tra cui eziologia, diagnosi, fattori di rischio, terapie raccomandate e le raccomandazioni per i pazienti anziani.”

Al fine di redigere le linee guida, gli autori hanno innanzitutto condotto una ricerca su Medline e PubMed di articoli sull’argomento pubblicati tra il 1990 e il 2013, e hanno ottenuto i dati da 6 studi di fase 3 e da studi di fase 2, randomizzati.

Le linee guida forniscono cifre e tabelle sulla stadiazione dei tumori, schemi decisionali per il trattamento anche in base alla precisa localizzazione e allo stadio della malattia. Forniscono, inoltre, un esempio per il trattamento chemio-radioterapico, anche se gli autori sottolineano che il trattamento per i singoli pazienti potrebbe essere diverso.

Il dr. Cervates ha dichiarato: " Questo documento è "ugualmente rilevante" per medici oncologi, radioterapisti e chirurghi oncologi. Le nostre linee guida sono evidenced-based. Tutti gli statement critici sono scritti con i livelli di evidenza e i gradi di raccomandazione in base a un sistema di classificazione adattato dalla Società americana di Malattie infettive e non differiscono molto concettualmente da altre linee guida internazionali evidenced-based”.

Fattori di rischio
Anche se si tratta di una malattia rara, ci sono alcuni gruppi ad aumentato rischio di cancro anale, come le donne, gli uomini che fanno sesso con altri uomini, e le persone con infezione da Hiv.
Una storia di rapporti anali aumenta il rischio di cancro anale, così come avere un gran numero di partner sessuali nella vita, l’immunosoppressione relativa al trapianto di organi o farmaci, malattie autoimmuni, deprivazione sociale, il fumo, e una storia di altri tumori legati al papilloma virus umano (Hpv).

Gli autori delle linee guida hanno sottolineato come l’Hpv sia un fattore estremamente importante; dall’80% al 85% dei casi di cancro anale sono legate all'Hpv. Alcuni studi suggeriscono che fino all’ 80% dei tumori anali potrebbe essere prevenuta con la somministrazione del vaccino per l’Hpv.

Trattamento del cancro anale
Gli autori hanno sottolineato che: “Lo standard stabilito di cura resta la chemioradiazione che utilizza la combinazione di 5-fluorouracile (5-FU) e di altri agenti chemioterapici, soprattutto mitomicina C (MMC). Questo approccio porta alla "regressione completa del tumore dall’ 80% al 90% dei pazienti, con fallimenti locoregionali di circa il 15%;  è accettato il ruolo della chirurgia come trattamento di salvataggio.

Fino alla metà degli anni ‘80, la chirurgia radicale è stata la "pietra angolare" del trattamento. Tuttavia, a seguito delle pubblicazioni dal 1970 di terapie in modalità combinata, la chirurgia come opzione terapeutica primaria è stata generalmente abbandonata. Il paradigma della radioterapia a fasci esterni con concomitante utilizzo del 5-FU e MMC, sviluppato oltre 30 anni fa da Norman Nigro rimane lo standard di cura."

La chirurgia può ancora essere un'opzione per i tumori più piccoli ben differenziati (<2 cm di diametro) che non hanno invaso il margine anale, finché il chirurgo può raggiungere adeguati margini senza influenzare la funzione dello sfintere.
Data la rarità del cancro anale, gli autori delle linee guida "credono fortemente" che i medici dovrebbero discutere la partecipazione alla sperimentazione clinica con i pazienti.

Nel documento vengono fornite anche delle raccomandazioni per la terapia di supporto, sottolineando che i medici dovrebbero discutere della menopausa precoce e della perdita di fertilità con le donne in premenopausa, e del potenziale di disfunzione sessuale con entrambi i sessi. Vengono anche sottolineate questioni relative alla qualità della vita, come incontinenza urinaria e fecale, e l'importanza della gestione del dolore e delle cure palliative.

Sintesi delle raccomandazioni chiave

I pazienti con cancro anale dovrebbero essere gestiti, dalla diagnosi attraverso il trattamento iniziale e la successiva sorveglianza, da un team multidisciplinare esperto e specializzato.

Il controllo locoregionale con una buona qualità di vita e la prevenzione di un stoma permanente è l'obiettivo primario del trattamento
La dose ottimale di trattamento con radiazioni è ancora sconosciuta, ma la chemioradiazione con almeno 45 Gy (Gray, misura delle radiazioni ionizzanti) e infusione di 5-FU e MMC rimane il trattamento standard per i tumori in stadio II o tumori del canale anale superiore; una spinta con 15 a 20 Gy potrebbe essere applicabile, soprattutto se la chemioterapia non può essere rilasciata in sicurezza.

Per i pazienti "fragili" o con tumori più piccoli, un trattamento meno intensivo potrebbe ottenere successo, ma l'evidenza da studi randomizzati controllati è carente.
Non vi è alcuna evidenza di miglioramento nella sopravvivenza globale o libera da progressione con la chemioterapia neoadiuvante o adiuvante con cisplatino.

La combinazione 5-FU e cisplatino ha meno tossicità ematologica rispetto a  5-FU e MMC, ma i risultati e la tossicità globale sono simili con i 2 regimi; tuttavia, MMC è preferibile perché consente una più facile gestione.
Valutare la risposta dalle 6 settimane; i dati suggeriscono che 26 settimane è ottimale per valutare la risposta completa.

Durante il follow-up, concentrarsi sul salvare il paziente in caso di fallimento a livello locale, che avviene in meno del 10% dei pazienti nel corso dei primi 3 anni, e la ricaduta è di solito locoregionale piuttosto che in posizione lontana.

Per la malattia persistente, progressiva, o ricorrente, dovrebbe essere considerato l’impiego della chirurgia per salvare il paziente; Tuttavia, poiché le tecniche per il cancro anale sono diverse da quelle per il cancro rettale, la morbilità potrebbe essere alta.

 Le linee guida sottolineano anche l'importanza di smettere di fumare. Come hanno sottolineato gli autori: “Deve essere fatto ogni sforzo per far smettere di fumare il paziente prima della terapia, perché il fumo può peggiorare la tossicità acuta durante il trattamento".

Emilia Vaccaro

Glynne-Jones R. et al. Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Advance Access published July 6, 2014
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