Il trattamento profilattico con rifaximina orale dimezza il rischio di diarrea del viaggiatore nei paesi dell’Asia meridionale e di quella sud-orientale. La protezione, tuttavia, è solo moderata per cui, in ragione dello sviluppo di antibiotico-resistenza, è raccomandata la profilassi solo nei pazienti a rischio elevato con presenza di comorbidità.
Queste le conclusioni di uno studio condotto da un’equipe di ricercatori tedeschi, pubblicato sulla rivista The Lancet Infectious Disease (1).

Ogni anno, nonostante le raccomandazioni igieniche di rito, la diarrea del viaggiatore colpisce 40.000 malcapitati nei loro viaggi in aree endemiche e il trattamento antibiotico è di solito riservato nei casi di maggiore gravità.
“E’ stato documentato come la profilassi con fluorochinolonici o rifaximina sia efficace nella prevenzione della diarrea nei viaggiatori dell’America Latina e dell’Africa – si legge nell’introduzione al lavoro.”

In questo contesto, rifaximina, un farmaco correlato all’antitubercolare rifampicina, è ideale per la profilassi in ragione dello scarso assorbimento da parte del tratto GI, che inibisce l’insorgenza di eventi avversi (AEs) sistemici. La rifaximina è stata autorizzata per la prima volta in Italia nel 1985 ed è attualmente approvata in 33 Paesi per svariate indicazioni gastrointestinali.

La relativamente scarsa disponibilità di studi a supporto dell’effetto protettivo dei farmaci antimicrobici nell’Asia meridionale e in quella sud-orientale, dove i batteri entero-invasivi e quelli antibiotico-resistenti sono causa di una rilevante proporzione di episodi diarroici ha sollecitato i ricercatori ad allestire questo studio di Fase III, in doppio cieco, controllato vs placebo, monocentrico, per gruppi paralleli, sull’efficacia di rifaximina nella prevenzione della diarrea in viaggiatori delle aree geografiche summenzionate.

A tal scopo 258 soggetti adulti tedeschi reclutati a Tubingen, in Germania, dal 2009 al 2012, in procinto di effettuare un viaggio di 6-28 giorni in Asia meridionale o nell’Asia sud-orientale, sono stati randomizzati, secondo un rapporto 1:1, al trattamento con placebo o con rifaximina 200 mg in compresse bis die. I partecipanti allo studio erano incoraggiati a tenere un diario dei sintomi occorso durante il viaggio e fino a 7 giorni dal ritorno dall’estero.
L’endpoint primario del trial era costituito dal primo episodio documentato di diarrea del viaggiatore, caratterizzato da tre o più scariche diarroiche in 24 ore, accompagnate da uno o più sintomi enterici.

Dei 258 soggetti inizialmente reclutati, 239 (il 93% del campione totale) hanno compilato il diario dei sintomi come raccomandato e sono stati inclusi per l’analisi di valutazione dell’efficacia del trattamento.

I risultati dell’analisi intention-to-treat hanno documentato come 48 soggetti su 117 (41%) appartenenti al gruppo placebo e 30 su 122 (25%) appartenenti al gruppo trattato con rifaximina sono andati incontro ad episodi di diarrea del viaggiatore. Dal momento della partenza a 7 giorni dal rientro in patria, rifaximina è stata in grado di assicurare una protezione del 48% (IC 95%= 16-68; p=0,005) riducendo l’incidenza degli episodi di diarrea del viaggiatore da 1,99 per 100 persone/die (1,50-2,64) nel gruppo placebo a 1,04 per 100 persone/die (0,72-1,48) nel gruppo di intervento.

Lo studio ha documentato anche come il numero di soggetti da trattare (NNT) per prevenire un caso di diarrea del viaggiatore durante le prime tre settimane di follow-up era pari a 5,70 (IC 95%= 3,44-16,69).

Quanto agli eventi avversi, è stato registrato un solo AE serio in un partecipante trattato con rifaximina che presentava dolore addominale al quadrante addominale inferiore destro di grado 3 a 72 ore dall’ultima assunzione del farmaco in studio.

I ricercatori hanno notato come  l’effetto protettivo di rifaximina da loro rilevato sia stato inferiore a quello riportato in uno studio simile condotto in Messico. Ciò, secondo gli autori, sarebbe spiegabile con il maggior contributo di enteropatogeni come Campylobacter, Salmonella e Shigella nella patogenesi nella diarrea del viaggiatore in Asia.

Prudenza nell’estensione generalizzata del trattamento profilattico con rifaximina è stata invocata dagli estensori dell’editoriale di accompagnamento al lavoro (2): “La profilassi della diarrea è condotta prevalentemente nei soggetti che viaggiano nei paesi in via di sviluppo. Dal momento che la diarrea è una delle cause di morte infantile in questi paesi, e i microrganismi hanno mostrato livelli elevati di resistenza ai trattamenti disponibili – argomentano gli estensori dell’editoriale – non va trascurato un altro fattore: l’effetto diretto dell’impiego di antibiotici nella selezione ed emersione di resistenza antimicrobica, con conseguente inutilizzabilità di un farmaco antibatterico prima della sua introduzione nel paese considerato e, come effetto indiretto, di altri antibiotici in ragione della co-selezione della resistenza antibiotica”.

“Pertanto – concludono gli estensori dell’editoriale – è necessario selezionare molto attentamente la popolazione target dell’intervento di profilassi per minimizzare gli effetti di questa pratica nelle popolazioni locali che, in alcuni casi, a causa delle ristrettezze economiche, vivono ancora in condizioni simili all’era pre-antibiotici”.

1)    Zanger P et al. Effectiveness of rifaximin in prevention of diarrhoea in individuals travelling to south and southeast Asia: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 4 September 2013. doi:10.1016/S1473-3099(13)70221-4. Leggi

2)    Ruiz J. et al. Prevention of travellers' diarrhoea: where and who? The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 4 September 2013 doi:10.1016/S1473-3099(13)70243-3 . Leggi