Disfunzione intestinale indotta da oppioidi, un documento italiano per gestire il problema

Un gruppo multidisciplinare di esperti italiani ha emesso un expert opinion sulla disfunzione intestinale indotta da oppioidi che accompagna l'utilizzo di farmaci oppioidi per il dolore in pazienti oncologici e non oncologici con dolore cronico. Tale documento è stato pubblicato sulla rivista "Supportive Care in Cancer".

Un gruppo multidisciplinare di esperti italiani ha emesso un expert opinion sulla disfunzione intestinale indotta da oppioidi che accompagna l’utilizzo di farmaci oppioidi per il dolore in pazienti oncologici e non oncologici con dolore cronico. Tale documento è stato pubblicato sulla rivista “Supportive Care in Cancer”.

La costipazione indotta da oppioidi è uno degli effetti avversi della terapia con oppioidi e ha un forte impatto sulla qualità della vita. E’ un problema non ancora risolto soprattutto per i pazienti oncologici avanzati e per pazienti con patologie croniche che fanno uso continuo di oppioidi.

Un approccio multidisciplinare alla disfunzione intestinale indotta da oppioidi basata sulle terapie note e di efficacia provata potrebbe supportare i clinici nella gestione di questo problema aumentando l'aderenza del paziente alla terapia.

Un gruppo di esperti italiani coinvolti nella gestione dei pazienti con dolore (anestesisti, oncologi, ematologi, esperti in cure palliative e gastroenterologi) si sono riuniti in un board per stilare un "expert opinion" con una definizione comprensibile di “disfunzione intestinale indotta da oppioidi” (OIBD), sottolineando il beneficio di interventi precoci per prevenire la sua manifestazione e su come utilizzare al meglio gli antagonisti periferici del recettore mu degli oppioidi (PAMORAs).

In primis nel documento si specifica perché è meglio parlare di "disfunzione intestinale indotta da oppioidi" (OIBD) piuttosto che di “costipazione indotta da oppioidi” (OIC) in quanto la prima implica una definizione più ampia che coinvolge l’intero apparato gastrointestinale e si riferisce a una gamma più ampia di parametri, tra cui dolore, affaticamento, stress, flatulenza e durata di stitichezza (che dovrebbe essere non inferiore a 7 giorni, secondo l'Indice delle funzioni intestinali, BFI)

Gli esperti hanno analizzato in particolare l'ultimo PAMORA introdotto, il naloxegol considerando la letteratura recente.
Il board ha anche proposto una soluzione per ogni questione aperta in forma di raccomandazioni integrando il contributo di varie discipline e spesso accompagnando un algoritmo procedurale di facile e immediato utilizzo nella pratica clinica quotidiana.

Gli esperti hanno considerato in primis la sicurezza e la qualità della vita dei pazienti sofferenti per il dolore e per gli effetti avversi delle terapie utilizzate per lenire il dolore.

Il punto di vista del gastroenterologo
Dal punto di vista del gastroenterologo gli approcci più adatti a questo problema includono la somministrazione di osmotici per ammorbidire le feci, e l’aggiunta eventuale al terzo giorno di stimolanti o clisteri.

Lo scopo dovrebbe sempre essere la prevenzione dei fecalomi rettali e gli effetti collaterali associati, come agitazione, spasmi anali, incontinenza da overflow e ulcerazioni occasionalmente gravi.
Il vantaggio di integrare un esame fisico con una esplorazione rettale digitale è scarsamente riconosciuta. Inoltre, l'uso concomitante e auto-prescritto di prodotti a base di erbe può influire sulle terapie in corso, causando dolore addominale e inducendo squilibri elettrolitici .

L'interpretazione delle linee guida da parte dei clinici è in parte fuorviante dovuta alla difficoltà di distinguere la natura soggettiva e oggettiva della stitichezza e di conseguenza la sua diagnosi è ancora indefinita.

Un position paper pubblicato nel 2016 da NordicWorking Group, consiglia esplicitamente l'uso delle fibre. Il position paper prodotto dall’ European Pain Federation (EFIC) suggerisce l'uso di lassativi e l'esclusione di derivati alcolici
e composti del glucosio, mentre non sono chiaramente definiti gli approcci non farmacologici.
Linee guida irlandesi del 2015 consigliano cautela nel considerare l’esame rettale digitale in immunocompromessi o trombocitopenici.

Il punto di vista degli esperti in cure palliative
Un fattore rilevante è la scarsa consapevolezza dei sintomi da parte dei pazienti, soprattutto preoccupati per il dolore e la loro malattia. Soprattutto quando le cure palliative sono svolte a domicilio, gli infermieri svolgono un ruolo importante attraverso educazione, valutazione dei sintomi e identificazione di appropriati trattamenti.

Gli autori del lavoro sottolineano che sulle cartelle cliniche in genere ci sono scarse informazioni sulla funzione intestinale e consigliano di far compilare ai pazienti un diario (per i soggetti naive agli oppioidi) in modo da registrare i cambiamenti nella frequenza dei movimenti intestinali, consistenza delle feci e l'uso di lassativi, prima e dopo la prescrizione della terapia con oppioidi.
Ciò consentirebbe al clinico di identificare differenze tra le fasi pre- e post-prescrittive e formulare una diagnosi definitiva di OIBD.
Una radiografia addominale potrebbe essere utile in casi selezionati quando l'esame obiettivo è inconcludente.

Altrettanto importante è misurare l'efficacia del trattamento e la necessità di possibili cambiamenti. Nonostante la disponibilità di scale di misurazione convalidate, sono raramente adottate in ambito di pratica clinica e limitate alla ricerca clinica.

Sia i gastroenterologi che i palliativisti danno dei consigli danno consigli sull’attività fisica da migliorare, la quantità di liquidi da aumentare.
Tra i lassativi osmotici, il macrogol può essere decisamente raccomandato come terapia preventiva, in quanto non associato ad effetti collaterali pertinenti, salvo inappetenza e nausea quando somministrato ad alti dosaggi.

Un algoritmo proposto nel 2005 suggeriva: 1. macrogol; 2. macrogol più un lassativo stimolante (senna o bisacodile); 3. associazione di tre o più lassativi in caso di non responsività.

I medici si sono confrontati anche sul dosaggio di oppioidi da utilizzare e su quali preferire a livello farmacologico precisando che è preferibile utilizzare farmaci con rapida insorgenza d’azione, gestibilità e facilità d'uso da parte del paziente.

Poiché le azioni predominanti degli oppioidi sul tratto gastrointestinale sono mediate dai recettori mu, è meglio considerare la somministrazione di antagonisti dei recettori mu-oppioidi specifici ad azione periferica (PAMORAs).

Rossi M. et al. Opioid-induced bowel dysfunction: suggestions from a multidisciplinary expert Board. Support Care Cancer. 2019 Feb 18. doi: 10.1007/s00520-019-04688-2.


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