Epatite alcolica, non serve aggiungere pentossifillina a prednisolone

Gastroenterologia
L’aggiunta di pentossifillina a prednisolone non ha migliorato l’efficacia del trattamento contro l' epatite alcolica rispetto al solo prednisolone in uno studio multicentrico franco-belga, appena pubblicato su Jama. In particolare, la combinazione dei due farmaci non ha migliorato la sopravvivenza a 6 mesi (endpoint primario del lavoro) rispetto alla monoterapia con lo steroide.

Inoltre, non si è dimostrata più efficace nemmeno in termini di risposta precoce al trattamento o di incidenza della sindrome epatorenale dopo 6 mesi (endpoint secondari).
Sia pentossifillina sia prednisolone sono farmaci raccomandati per il trattamento dell’epatite alcolica grave e spesso sono prescritti insieme nella speranza di ottenere un effetto sinergico e migliorare quindi i risultati, ma finora non si erano mai studiati i benefici effettivi della combinazione in uno studio clinico.

Gli autori del lavoro (guidati da Philippe Mathurin, dell’Hopital Huriez di Lille) hanno quindi deciso di indagare sulla questione e, per farlo, hanno eseguito uno studio randomizzato e in doppio cieco, nel quale sono stati arruolati 270 pazienti di età compresa tra i 18 e i 70 anni presso 23 ospedali francesi e un centro belga tra il dicembre 2007 e il marzo 2010. Tutti erano forti bevitori, con un’epatite alcolica grave confermata dalla biopsia e indicata dalla comparsa di ittero nei 3 mesi precedenti, e con un punteggio di Maddrey pari almeno a 32 .

I partecipanti sono stati assegnati al trattamento con 40 mg di prednisolone una volta al giorno, con l’aggiunta di 400 mg di pentossifillina tre volte al giorno oppure un placebo per 28 giorni. L'endpoint primario era la sopravvivenza dopo 6 mesi di follow-up , ma i ricercatori hanno anche esaminato la risposta al trattamento dopo 7 giorni in base al cosiddetto modello Lille (in base al quale un punteggio maggiore o uguale a 0,45 indica l’assenza di risposta alla terapia medica e un aumento del rischio di decesso in assenza di trapianto ), e l'incidenza della sindrome epatorenale dopo 6 mesi .

In tutto, durante il follow-up sono deceduti 82 pazienti, nell’81,7% dei casi per complicanze legate all’insufficienza epatica e nel 18,3 % per altre cause, tra cui il sanguinamento gastrointestinale.
La sopravvivenza a 6 mesi, tuttavia, non ha mostrato differenze significative nei due bracci di trattamento (P  =  0,91), ed è stata del 69,9% (IC al 95% 62,1% -77,7% ) nel gruppo trattato con pentossifillina più prednisolone e 69,2% (IC al 95% 61,4% -76,9%) nel gruppo trattato con il solo steroide.

Inoltre, non si sono trovate differenze significative nemmeno negli altri endpoint. A 7 giorni, infatti, la risposta media alla terapia valutata in base al modello di Lille è risultata pari a 0,41 (IC al 95% 0,36-0,46) per la terapia di combinazione e di 0,40 (IC al 95% 0,35-0,45) per la monoterapia (P =  0,80), mentre la risposta al trattamento è stata rispettivamente del 62,6% (IC al 95% 53,9% -71,3%) e 61,9% (IC al 95% 53,7% -70,3%) con P  =  0,91.

L'incidenza cumulativa della sindrome epatorenale a 6 mesi è risultata dell’8,4% per la combinazione pentossifillina più prednisolone e 15,3% per il solo prednisolone (P =  0,07), ma i ricercatori, nella discussione, avvertono che lo studio potrebbe essere stato sottodimensionato per rilevare una differenza riguardo a questo endpoint.

Nell’editoriale che accompagna lo studio, Dina Halegoua - De Marzio e Jonathan Fenkel, entrambi del Thomas Jefferson University Hospital di Philadelphia, definiscono i risultati "preziosi e attesi da tempo",  ma nel contempo scrivono che i dati dicono poco sull’efficacia di pentossifillina, dal momento che non è stato fatto un confronto diretto tra questo farmaco e un placebo.

Invece, sottolineano, pentossifillina potrebbe essere un'opzione utile per i pazienti in cui i corticosteroidi sono controindicati.
Il trial, concludono gli autori, "non giustifica l'impiego di una combinazione di pentossifillina e prednisolone per il trattamento dell’epatite alcolica grave" e “sono necessari ulteriori studi per trovare nuove strategie
terapeutiche”. Una di queste, secondo Mathurin e i suoi colleghi, potrebbe essere il trapianto di fegato eseguito precocemente. Proprio il gruppo di Mathurin, infatti, ha pubblicato nel 2011 uno studio sul New England Journal of Medicine dove questa strategia ha dimostrato, almeno in una popolazione selezionata, di aumentare di oltre tre volte la sopravvivenza a 6 mesi e di ridurre notevolmente i tassi di recidiva.

P. Mathurin, et al. Prednisolone with vs without pentoxifylline and survival of patients with severe alcoholic hepatitis: A randomized clinical trial" JAMA 2013; 310(10): 1033-1041.
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Alessandra Terzaghi