Epatite autoimmune, i trattamenti farmacologici sono uniformi a livello globale?

Gastroenterologia

La gestione farmacologica dei pazienti con epatite autoimmune è differente nei vari centri specializzati. A confermarlo è un questionario i cui risultati sono stati pubblicati su Alimentary Pharmacology and Therapeutics che ha coinvolto numerosi esperti internazionali. Lo studio effettua una carrellata sui trattamenti di prima e seconda linea oggi disponibili e usati e sottolinea che servono nuovi studi prospettici per elaborare una gestione condivisa del problema.

La gestione farmacologica dei pazienti con epatite autoimmune è differente nei vari centri specializzati. A confermarlo è un questionario i cui risultati sono stati pubblicati su Alimentary Pharmacology and Therapeutics che ha coinvolto numerosi esperti internazionali. Lo studio effettua una carrellata sui trattamenti di prima e seconda linea oggi disponibili e usati e sottolinea che servono nuovi studi prospettici per elaborare una gestione condivisa del problema.
L'epatite autoimmune (AIH) è un disordine del fegato immuno-mediato accompagnato da progressiva infiammazione epatica. 
E’ una malattia relativamente rara, anche se la sua incidenza è aumentata negli ultimi anni; colpisce bambini e adulti, ed è caratterizzata da ipergammaglobulinemia, autoanticorpi circolanti ed epatite.
Le donne sono più spesso colpite rispetto agli uomini (rapporto: 4: 1); è una malattia molto eterogenea, con una varietà di presentazioni cliniche, che vanno da anomalie biochimiche epatiche asintomatiche all’epatite acuta grave sino all’ insufficienza epatica acuta.
Anche nella forma più lieve di epatite autoimmune, a prescindere dal tipo di presentazione, è spesso presente fibrosi al momento della diagnosi, e spesso i pazienti hanno fibrosi avanzata e cirrosi.
Se non trattata, questa condizione ha un esito sfavorevole, con un tasso di mortalità fino al 40%. 
Dati di alta qualità per la gestione dell’ AIH sono scarse, la terapia si riferisce ai dati derivanti da studi randomizzati pubblicati nel corso di quattro decenni.
Inoltre, le decisioni riguardanti l'uso di terapie di seconda linea sono basate su piccole serie o addirittura su casi clinici, riportando più l'esperienza di un numero limitato di centri con un particolare interesse per l’epatite autoimmune.
Società come l'Associazione Americana per lo Studio del Fegato (2010), la British Society of Gastroenterology (2011), e più recentemente l'Associazione Europea per lo Studio del Fegato (2015) hanno pubblicato delle linee guida,  che comprendono raccomandazioni relative alle terapie di seconda linea per l’ epatite autoimmune, in base ai dati disponibili limitati.
Il presente studio è stato progettato per analizzare come questa problematica viene oggi gestita a livello internazionale. Nel pannello di esperti che si è occupato di questa revisione ci sono anche tre autorevoli nomi italiani, la prof.ssa Annarosa Floreani, il prof. Pietro Invernizzi e il prof. Marco Lenzi.
L’obiettivo dello studio era aiutare la progettazione di futuri studi prospettici.
Agli esperti è stato chiesto di compilare un questionario per descrivere le loro pratiche nella gestione dei pazienti con epatite autoimmune.
Il questionario era composto da quattro scenari clinici relativi a diverse presentazioni di epatite autoimmune.
Sono stati inviati via mail 60 sondaggi, di cui ne sono stati restituiti 37.
I risultati hanno mostrato che nessuno specialista ha riportato la budesonide come agente di prima linea di induzione nei casi di epatite autoimmune acuta. 
La maggior parte degli esperti utilizzava prednisolone come terapia di induzione, anche se la dose variava dai 20 ai 100 mg. Successivamente la maggior parte dei medici introduceva l’azatioprina (AZA), come terapia di mantenimento.
Solo cinque esperti (14%) hanno segnalato di utilizzare la tiopurina S-metiltransferasi prima dell'inizio della terapia di mantenimento con tiopurina.
Tredici partecipanti al sondaggio (35%) hanno evidenziato di eseguire di routine la biopsia epatica a 2 anni dalla remissione biochimica. Se l'attività infiammatoria istologica è assente, quattro (11%) dei partecipanti hanno sottolineato di ridurre l’uso di AZA, mentre 10 (27%) provano a interromperla del tutto.
Per quanto riguarda la gestione dei pazienti difficili da trattare, il micofenolato mofetile è l'agente di seconda linea più utilizzato (n=450 in 28 centri), mentre tacrolimus (n=115 in 21 centri) e ciclosporina (n=112 in 18 centri) sono meno spesso segnalati.
Un centro ha riportato una notevole esperienza con infliximab, mentre la terapia di salvataggio con rituximab è stata provata in sette centri.

Come ha commentato la prof.ssa Annarosa Floreani ai microfoni di Pharmastar: «La terapia dell’epatite autoimmune (AIH) richiede farmaci immunosoppressori per regolare la risposta immune. Il lavoro che abbiamo appena pubblicato sulla pratica clinica di questi farmaci ha coinvolto un gruppo di esperti appartenenti al Gruppo di lavoro Internazionale sull’epatite autoimmune (IAIHG). Lo studio è stato condotto con la metodologia delle interviste su casi clinici di malattia. Lo studio dimostra che gli steroidi (prednisone o prednisolone) sono i farmaci di prima scelta nei pazienti con nuova diagnosi; generalmente l’azatioprina viene aggiunta in un tempo successivo per poter permettere la riduzione del dosaggio degli steroidi. Il dosaggio di questi farmaci è variabile e va adattato al singolo paziente perché l’obiettivo è quello di usare nel lungo termine i farmaci immunosoppressori alla dose più bassa per mantenere la malattia in remissione. C’è un’ampia scelta di farmaci di seconda linea che si impiegano in caso di non risposta al primo protocollo; tra questi si annoverano: il micofenolato mofetil, la ciclosporina, il tacrolimus e il sirolimus».
In conclusione, questo studio mostra che vi è un'ampia variazione nella gestione dei pazienti con epatite autoimmune anche tra esperti internazionali. Anche se le prove di buona qualità sono carenti, vi è una notevole esperienza con le terapie di seconda linea. Futuri studi prospettici dovrebbero affrontare questi problemi, in modo da non dover considerare più i casi singoli ma l'evidenza derivante dagli studi clinici e considerare la cura in maniera personalizzata.
Liberal R. et al. Expert clinical management of autoimmune hepatitis in the real world. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Dec 22. doi: 10.1111/apt.13907. 

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