Secondo un nuovo studio canadese, lo screening per l'epatite C (HCV) di grandi coorti di popolazione sarebbe conveniente poichè porterebbe all’Identificazione dei casi silenti di infezione da HCV cronica e all’eventuale trattamento, quando adeguato, che potrebbe estendere la vita dei soggetti malati a costi ragionevoli.

Questo è quanto pubblicato sulla rivista Canadian Medical Association Journal. Tuttavia, altri esperti avvertono che gli effetti a lungo termine dello screening e del trattamento di adulti asintomatici non sono noti e potrebbe essere associati a un effetto negativo anziché positivo. Queste altre considerazioni sono state pubblicate sulla rivista British Medical Journal.

Gestire l’infezione cronica da HCV è difficile perché la malattia è clinicamente silente nella maggior parte delle persone colpite. Pazienti in cui l'infezione evolve in maniera non riconosciuta e non trattata possono presentarsi ad un certo punto con la malattia in stadio avanzato, che ha potenzialmente complicanze fatali. Queste complicazioni possono essere ridotte offrendo un trattamento tempestivo.

Questo problema è emerso sempre di più recentemente con i nuovi farmaci, approvati in America e in via di approvazione per l’Europa e l’Italia, con il potenziale per curare le infezioni da HCV e che hanno portato i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie e l'Organizzazione Mondiale della Sanità a valutare lo screening e il trattamento di adulti asintomatici  come mezzo per evitare i danni al fegato causati da infezioni non trattate.

Il dr. William Wong, dell'Università di Toronto, Ontario, Canada e autore dello studio, ha dichiarato: "tra i soggetti con infezione da HCV cronica, dal 10% al 20% sperimenterà malattia epatica avanzata dopo 30 anni di infezione. Queste complicazioni possono essere ridotte, offrendo un trattamento tempestivo."

Per valutare se l'idea di un programma di screening per l’ HCV per le persone tra i 25 e i 64 anni o tra i 45 e i 64 anni di età sarebbe costo-efficacia, il dottor Wong e colleghi hanno considerato il rapporto costo-efficacia di quattro strategie di screening: non screening, fare screening e trattare con interferone pegilato e ribavirina, fare screening e trattare con interferone pegilato e agenti antivirali ad azione diretta con ribavirina e fare screening e trattare con antivirali ad azione diretta senza interferone (simeprevir-based combination therapy, sofosbuvir-based combination therapy o ABT-450–based interferon-free combination therapy) .

In un'analisi iniziale su persone tra i 25 e i 64 anni, gli autori hanno stabilito che per ogni 10.000 persone sottoposte a screening, potevano essere identificati circa 63 casi di HCV, il 59% (37 casi) dei quali ammissibili per il trattamento.
Gli autori hanno evidenziato che:  "Identificare questi 37 casi e trattarli impedirebbe 9 morti HCV-correlate se somministrati con peginterferone  e ribavirina o 18 morti HCV-correlate se trattati con la terapia antivirale ad azione diretta per tutta la durata della coorte". Il numero di persone da sottoporre a screening per evitare “una” morte sarebbe di 1112 con peginterferone-ribavirina o 556 con terapia antivirale ad azione diretta.

Inoltre, i ricercatori hanno stimato che tale approccio aumenterebbe l'aspettativa di vita di tutta la popolazione da 0,0119 a 0,0202 anni di vita e da 2,06 a 3,50 anni di vita per le persone con infezione cronica da HCV, a seconda del trattamento utilizzato.

Lo screening è stato associato a un aumento dei costi tra i 124 e i 338 dollari per persona.

Ciò si tradurrebbe in un rapporto incrementale costo-efficacia tra i 34.359 e i 44.034 dollari per la miglior qualità di vita acquisita per anno, a seconda della fascia di età sottoposta a screening e la strategia di trattamento antivirale considerata.
Quando i ricercatori hanno fatto queste stesse valutazioni su individui tra i 45 ei 64 anni, hanno trovato che anche in questo caso sarebbe conveniente effettuare lo screening.

Tuttavia, in un articolo pubblicato sul Britsh Medical Journal il 13 gennaio, il prof.  Ronald Koretz, professore emerito di medicina clinica, il dr. David Geffen, dell’Università della California, Los Angeles, Facoltà di Medicina e colleghi sostengono che solo perché i nuovi trattamenti sono disponibili non significa che è giunto il momento di avviare lo screening diffuso.

Essi sottolineano che delle 2,7 milioni di persone stimate per essere infettate con l’HCV negli Stati Uniti, circa 16.000 pazienti muoiono ogni anno o vengono sottoposti a trapianto di fegato a causa della malattia. "Questo suggerisce che meno dello 0,6% dei pazienti infetti muore di malattie del fegato o per essere stati trapiantati ogni anno”.

Inoltre, i ricercatori sottolineano che è difficile sapere qual è percentuale effettiva di chi andrà a sviluppare la malattia epatica avanzata tra tutti i pazienti infetti , perché gli studi di storia naturale si sono generalmente concentrati sulle persone con problemi di salute, e, quindi, potrebbero sovrastimare il rischio medio . Inoltre, le persone con epatite cronica tendono a morire prima di altri per cause non epatiche, spesso per ragioni che hanno causato l'infezione, in primo luogo, compresi i comportamenti a rischio.

Gli studiosi hanno inoltre affermato che: "Questa speranza di vita più breve lascerebbe meno tempo per il progredire della fibrosi fino allo stadio di end stage liver disease ". Infatti, nello studio hanno stimato che tra l'80% e l’ 85% dei pazienti con HCV cronica effettivamente muoia di cause non epatiche.

Nel lavoro è riportato anche che gli alti tassi di risposta virologica sostenuta visti in recenti studi clinici con gli antivirali ad azione diretta non necessariamente si traducono in un beneficio clinico a lungo termine, e la capacità di questi nuovi trattamenti di ridurre l'incidenza di malattia epatica allo stadio terminale resta da dimostrare.

Un altro punto che viene sottolineato è che "la risposta virologica sostenuta non è una cura”. Ad esempio, l'RNA virale si trova talvolta in tessuti del corpo, anche quando viene eliminato dal siero. Il virus riappare anche in alcuni pazienti che inizialmente avevano raggiunto la risposta virologica sostenuta con i nuovi regimi anti-HCV.

Inoltre, alcuni pazienti con una risposta sostenuta possono ancora sviluppare la malattia epatica allo stadio terminale. In uno di questi studi, una piccola proporzione di pazienti con grave fibrosi che avevano raggiunto una risposta sostenuta hanno sviluppato cancro al fegato nel corso degli 8 anni di follow-up.

Neanche i nuovi antivirali sono liberi di effetti negativi. Anche se chiaramente sono meglio tollerati rispetto alle terapie a base di interferone, "i nuovi farmaci possono ancora causare gravi eventi avversi", hanno fatto notare i ricercatori.
Quando combinati con interferone e ribavirina, possono anche causare gravi danni derivanti dalla presenza di interferone, ribavirina, o entrambi.

"Lo screening per l’HCV può essere una strategia efficace di costo per ridurre lo sviluppo di malattia epatica allo stadio terminale. Ma può causare più danni che benefici."

Continuano, "Data l'incertezza sulla validità dei marcatori surrogati utilizzata negli studi clinici, la mancanza di elementi di prova relativi agli esiti clinici dei trattamento o di strategie di screening e gli eventi avversi causati dai regimi più recenti, lo screening può essere prematuro. I medici non devono subire pressioni per imporre strategie di screening sulla scia dell’ entusiasmo generata dai nuovi trattamenti che non hanno ancora dimostrato di causare un miglioramento clinico a lungo termine. "

Considerando i pro e i contro di questo dibattito, la dr.ssa Nancy Reau, dell'Università di Chicago, Illinois, ha sottolineato che: "l’HCV è una malattia silenziosa nella sua evoluzione fino ad arrivare a molto avanzata, e così, senza lo screening, non possiamo dire la differenza tra una persona che è infetta che è a basso rischio da una ad alto rischio. Inoltre, l’ HCV non è solo una malattia del fegato. Gli studi hanno dimostrato che l'HCV è associata ad un aumento della mortalità per qualsiasi causa. L’eradicazione virale riduce la mortalità per tutte le cause nei pazienti con infezione da HCV,  in questo modo agenti che possono indurre soppressione virologica sostenuta potrebbe prolungare la vita.

In conclusione, non c’è ancora consenso unanime sull’effettuazione a meno di questo screening ma di certo è noto che Inoltre, il motivo per cui i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, tra gli altri, hanno sostenuto lo screening in soggetti con malattia meno evidente era quello di dare loro la possibilità di modificare il loro stile di vita in modo da poter ridurre il rischio di progressione della malattia, non necessariamente pensando al trattamento farmacologico.

Emilia Vaccaro
William W.L. et al.  Cost-effectiveness of screening for hepatitis C in Canada. CMAJ. 2015 Jan 12. pii: cmaj.140711
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