In attesa di capire la reale efficacia clinica dei nuovi antivirale, quasi tutti tranne uno in attesa di approvazione europea e della successiva rimborsabilità nei singoli Paesi, abbiamo conferme importanti del ruolo clinico della “triplice” terapia che, già oggi, garantisce elevata efficacia e sostenibilità del sistema sanitario.

È l’indicazione che arriva da Londra dove è in corso il Congresso EASL (European Association for the Study of the Liver) nel quale sono presentati nuovi dati di efficacia e tollerabilità su boceprevir, inibitore della proteasi, utilizzato nella “triplice” terapia in associazione con interferone alfa 2b peghilato e ribavirina.

Lo studio italo-spagnolo NPP, Named Patient Program, condotto su 416 pazienti con epatite C e cirrosi compensata, ha evidenziato una risposta virologica sostenuta soddisfacente raggiunta con boceprevir in circa la metà dei pazienti (58-45%). 

“Questo studio ci offre una risposta completa, conclusiva e affermativa circa l’indice di efficacia e sicurezza di boceprevir su tutta la popolazione affetta da Epatite C” – afferma il coordinatore dello studio Savino Bruno, Direttore della Struttura Complessa di Medicina Interna a indirizzo Epatologico presso l’Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano. “Prima di questo studio non avevamo ancora numeri importanti sull’efficacia di boceprevir sui pazienti con Epatite C che non rispondono alla terapia. Una lacuna colmata dallo studio NPP, le cui evidenze sono validate su popolazioni diverse, etnie diverse, elemento che ne accresce l’affidabilità”. 

All’interno delle popolazioni stratificate per la loro differente risposta all’interferone, nei pazienti con cirrosi e risposta nulla hanno ottenuto globalmente un 33% di risposta, mentre i pazienti relapser con fibrosi F3 e con fibrosi avanzata senza cirrosi hanno ottenuto più del 60%, in linea con quanto quasi da tutti ormai ipotizzato.

L’altra informazione, decisiva, è che i pazienti che raggiungevano la negativizzazione dell’HCV RNA alla settimana 8, quindi dopo le prime 4 settimane di fase di lead in, che servono come è noto a testare la sensibilità all'interferone, indipendentemente dal grado di fibrosi della precedente risposta avevano una probabilità di guarigione superiore al 70%, circa il 73%; anche questo valore predittivo della settimana 8 era più alto nei pazienti con fibrosi avanzata senza cirrosi (80%) rispetto a quelli con la cirrosi epatica completa (68%). 

Rispetto agli effetti collaterali, il tasso di mortalità, che è presente in questi pazienti per la gravità della loro malattia e gli effetti collaterali, è stato più contenuto in quanto sono morti 3 pazienti, lo 0,4%, 1 solo nella popolazione italiana, 2 in quella spagnola; quindi nella popolazione italiana il tasso di mortalità è stato 1 su quasi 300 pazienti. Nell’ambito dello studio, le ospedalizzazioni per effetti collaterali, che sono state contenute ad appena il 9% di tutti i casi, non hanno influito sul risultato in termini di guarigione.

Nell’ambito dello studio, le ospedalizzazioni per effetti collaterali, che sono state contenute ad appena il 9% di tutti i casi, non hanno influito sul risultato in termini di guarigione. Alla luce di questi dati boceprevir appare destinato ad occupare a lungo una posizione importante nel trattamento in “triplice” terapia come  riconosciuto anche dalle ultime Linee guida AISF, l’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato.

Proprio per garantire l’accesso alla terapie innovative disponibili oggi e la sostenibilità del sistema sanitario, la Commissione Europea ha introdotto la “stopping rule” per boceprevir, ovvero la  sospensione della terapia con boceprevir all’VIII settimana in caso di mancato raggiungimento del target virologico, con significativi risparmi sui costi della terapia. Il vantaggio è rappresentato dal poter continuare invece la terapia con boceprevir solo in quei pazienti in cui all'VIII settimana i parametri virologici ci dicono che il paziente avrà elevate probabilità di guarigione.

“Questi dati della settimana 8 - afferma il professor Savino Bruno - confermano quello che si è già visto negli studi registrativi, che è stato recentemente pubblicato anche in altri studi non italiani o spagnoli, perché anche nello studio francese CUPIC, nel braccio trattato con boceprevir, si è osservato lo stesso fenomeno e cioè che i pazienti che alla settimana 8 raggiungono la negativizzazione hanno un tasso di guarigione molto alto, ma quelli che rimangono positivi o che non mostrano un calo della viremia sufficiente hanno esigue se non zero possibilità di ottenere la guarigione.  Questo è fondamentale dal punto di vista pratico: permette di interrompere il trattamento alla popolazione che avrebbe un’esigua probabilità di guarigione, risparmiando i costi della terapia, con un impatto straordinario sulla sostenibilità per la Sanità pubblica.  Sulla base di queste regole di ingaggio sicuramente avremmo la possibilità di curare un numero importante di persone con una spesa nota e non così colossale come invece in teoria promettono di costare le nuove molecole che arriveranno.

Personalizzare la “triplice” terapia consente di ottimizzare l’efficacia trattando solo i pazienti eleggibili e risparmiare risorse con, inoltre, il valore aggiunto di poter predire con esattezza il successo terapeutico a cui andrà incontro il paziente.        

“Sulla base di queste regole di ingaggio” – conclude il professor Bruno – “potremo curare un numero importante di persone con una spesa nota, ben al di sotto dei livelli delle terapie future che promettono risultati notevoli, ancora da confermare, ma che avranno certamente costi notevolissimi. Va quindi ribadita l’opportunità di avvalersi già oggi di terapie efficaci, con scarsi effetti collaterali del tutto gestibili e rispetto alle quali conosciamo il profilo dei pazienti giusti da trattare”. 

L’Epatite C è un’emergenza sanitaria globale: nel mondo i pazienti sono oltre 180 milioni, l’Italia si colloca al primo posto in Europa per numero di persone positive al virus dell’Epatite C con più di un milione e mezzo di pazienti, 1.000 nuovi casi e 20.000 decessi l’anno. Nonostante i dati di prevalenza e le crescenti evidenze di efficacia, in Italia un numero ancora ridotto di pazienti viene trattato con gli antivirali di prima generazione come boceprevir utilizzato nella triplice terapia.

Un’indagine di Cittadinanzattiva ed EpaC onlus sull’accesso alle nuove terapie ha rilevato come solo 1 paziente su 4 ha avuto un accesso immediato alle nuove opzioni terapeutiche, mentre il 35% è inserito in liste d’attesa. Il 20% delle strutture deputate ad erogare la triplice terapia ha aspettato da 1 a 3 mesi per avere a disposizione i farmaci. È complesso per i pazienti accedere ai farmaci innovativi, lo sarà ancora di più per quelli attesi nei prossimi anni che faranno i conti con la sostenibilità del sistema per i costi alti e saranno per pochi eletti.