Gastroenterologia

Epatite C, carica virale non rilevabile riduce morbi- mortalitą

Nei pazienti affetti da infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV), il raggiungimento di una carica virale non più rilevabile si accompagna ad una riduzione del rischio di eventi avversi (AEs) legati alla funzione epatica e della mortalità. La riduzione della carica virale, purtroppo, è ancora oggi raggiunta da una percentuale minoritaria di pazienti in trattamento con antivirali.

Sono queste le conclusioni di uno studio sponsorizzato da Bristol-Myers Squibb, presentato nel corso dell’edizione annuale del congresso dell’AASLD (the American Association for the Study of Liver Diseases) e pubblicato, quasi contemporaneamente, sulla rivista JAMA Internal Medicine (1).

Come è noto, l’infezione da HCV colpisce nel mondo dai 130 ai 170 milioni di individui e i pazienti che ne sono affetti sono a rischio di sviluppo di complicanze epatiche come la cirrosi, l’insufficienza epatica e il carcinoma epatocellulare (HCC). L’epatite C, inoltre, rappresenta anche l’indicazione principale al trapianto di fegato.  

“Stime USA ipotizzano che il 13,1% dei pazienti statunitensi con HCV nel 2005 morirà per cause epatiche nel 2030 – si legge nell’introduzione del lavoro – mentre proiezioni estese al 2060 sono ancora più pessimistiche, stimando un tasso di mortalità per cause epatiche prossimo al 37%”.

“L’impatto del genotipo e dei fattori demografici potrebbe essere significativo nel decorso clinico dell’infezione da HCV. Per esempio – continuano gli autori – si ritiene che il genotipo 1 e il BMI siano altamente correlati con la progressione della malattia (...), come pure l’appartenenza all’etnia Ispanica, e che i soggetti appartenenti all’etnia Afro-Americana mostrino un tasso di progressione della malattia inferiore rispetto ai soggetti Caucasici. (…) E’ stato dimostrato, inoltre, come una risposta sostenuta al trattamento (SVR) si associ ad una riduzione della morbi- mortalità per cause epatiche.”

Tali risultati, tuttavia, sono stati ottenuti da studi osservazionali e trial clinici di dimensioni numeriche limitate e in condizioni “ideali”. La mancanza di dati provenienti da ampie casistiche di pazienti provenienti dalla pratica clinica reale è stata colmata da questo studio, nel corso del quale i ricercatori hanno preso in considerazione e quantificato gli effetti della soppressione della carica virale utilizzando i dati provenienti da un ampio database clinico, il Veterans Affairs clinical case registry dei pazienti infettati dal virus HCV.  

In questo modo hanno identificato ed esaminato le cartelle cliniche relative a 128.769 pazienti reclutati nel database nel periodo 1999-2010, con un follow-up medio di 6 anni. I pazienti considerate nell’analisi erano, in prevalenza, di sesso maschile, con un’età media di 52 anni. Quasi un paziente su due era di etnia Caucasica, mentre il 31% era costituito da soggetti di etnia Afro-Americana.

La mortalità per tutte le cause e un endpoint composito di cirrosi di nuova diagnosi (compensata o scompensata), HCC o ospedalizzazione per cause epatiche rappresentavano gli outcomes primari dello studio, mentre tra gli outcomes secondari vi erano le singole componenti dell’endpoint clinico composito.

Lo studio ha documentato 15.458 decessi e 35.253 eventi registrati dall’endpoint clinico composito.
Solo il 24,3% della popolazione totale dello studio era stata sottoposta a terapia antivirale dopo la diagnosi e solo il 16,4% ha raggiunto una carica virale non più rilevabile dopo il trattamento.

I risultati hanno mostrato che i pazienti che raggiungevano la condizione di sieronegatività avevano una mortalità più bassa del 45% e un rischio di morbilità per cause epatiche (endpoint composito) inferiore del 27% a quello rilevato nella maggioranza dei pazienti con carica virale rilevabile nel corso dello studio.

Lo studio, inoltre, ha dimostrato come il raggiungimento della condizione di sieronegatività del virus HCV si accompagnasse anche ad una riduzione del rischio di ciascuna delle componenti incluse nell’endpoint clinico composito.

I risultati positivi ottenuti sono stati confermati anche in un’analisi di sensitività ristretta a 54.420 pazienti con fibrosi epatica significativa all’inizio del periodo di osservazione.

Nell’editoriale di accompagnamento alla pubblicazione del lavoro (2), l’estensore del commento ha rimarcato come, dalla lettura dei dati del lavoro, provenienti da un setting di pazienti reale, la riduzione della carica virale sia ancora oggi raggiunta da una percentuale minoritaria di pazienti in trattamento con antivirali, proponendo una lettura di quanto osservato.

A tal riguardo ha ricordato come molti pazienti e molti clinici siano insoddisfatti del trattamento antivirale contro l’infezione cronica da HCV in ragione della limitata efficacia nell’eradicare l’infezione, degli AEs seri “…che fanno sì che i pazienti continuino a sentirsi ammalati durante un trattamento prolungato” e del costo elevato.

A ciò si aggiungono le remore dei medici a raccomandare l’impiego di questi farmaci sia in pazienti con danno epatico di entità severa (per il timore che non siano in grado di tollerarne gli AEs), sia in pazienti in condizioni di salute relativamente migliori, per la possibile disponibilità futura di migliori opzioni di trattamento.

Pertanto, alla luce di ciò, conclude l’estensore dell’editoriale “…il problema critico che ci attende nel prossimo futuro consisterà nel verificare se i nuovi farmaci anti-epatite C (come gli inibitori di proteasi di HCV) o quelli candidati alla prossima approvazione (come gli inibitori nucleotidici della polimerasi di HCV) saranno in grado di raggiungere l’obiettivo della soppressione virale sostenuta in una percentuale elevata di pazienti senza dar luogo ad AEs seri”.

1. McCombs J et al. The Risk of Long-term Morbidity and Mortality in Patients With Chronic Hepatitis CResults From an Analysis of Data From a Department of Veterans Affairs Clinical Registry. JAMA Intern Med. Published online November 05, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12505
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2.  Katz MH. Hepatitis C Treatment: Stuck Between a Rock and a Hard Place but Hoping to Be Rescued Soon. JAMA Intern Med. Published online November 05, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12418
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