Epatite C: grazoprevir/elbasvir efficace anche in pazienti con malattia renale avanzata

Gastroenterologia
La combinazione di grazoprevir/elbasvir  come compressa singola nella terapia dell’infezione da  epatite C ha mostrato, in sperimentazione clinica, risultati promettenti nel trattamento di pazienti che hanno anche malattia renale avanzata, compresi quelli in dialisi. Questi dati sono stati prima presentati all’International Liver Congress 2015 di Vienna e da pochi giorni pubblicati su “The Lancet” e sembrano sostenere l'uso dei due farmaci in un'ampia popolazione di pazienti.
L’infezione cronica da HCV è sia causa che complicazione del trattamento dell'insufficienza renale cronica (IRC), ma nonostante le recenti scoperte mediche permane una mancanza di provate opzioni terapeutiche per i pazienti con IRC ed HCV.
Al fine di colmare questo gap è stato sperimentato il regime di trattamento a base di grazoprevir/elbasvir, sviluppato da Merck & Co (MSD).
Tale regime è completamente orale, senza ribavirina ed è stato valutato in un trial di fase III.
Sono stati arruolati sia pazienti naïve che pre-trattati, con fase di malattia renale avanzata CKD 4 o 5 e di genotipo 1 per l’HCV.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere grazoprevir (100 mg, inibitore della proteasi NS3/4A) e elbasvir (50 mg, inibitore NS5A; gruppo di trattamento immediato) o placebo (gruppo di trattamento differito) una volta al giorno per 12 settimane.
Una coorte aggiuntiva di pazienti non randomizzati hanno ricevuto in aperto lo stesso regime e ha subito il campionamento farmacocinetico intensivo. 
L'outcome primario di efficacia era un confronto non randomizzato di risposta virologica sostenuta a 12 settimane (SVR12) dopo la fine della terapia tra il gruppo di trattamento immediato combinato e la popolazione di farmacocinetica con un controllo storico.
L'outcome primario di sicurezza era un confronto randomizzato tra il gruppo di trattamento immediato e il gruppo di trattamento differito. Dopo 4 settimane di follow-up, è stato eseguito lo smascheramento e pazienti nel gruppo di trattamento differito hanno ricevuto grazoprevir ed elbasvir. 
224 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di trattamento immediato con grazoprevir ed elbasvir (n=111) o il gruppo di trattamento differito (n=113), e 11 sono stati assegnati alla popolazione di farmacocinetica intensiva.
Nel complesso, 179 (76%) erano emodialisi-dipendenti, 122 (52%) avevano infezione da HCV di genotipo 1a, 189 (80%) erano naive al trattamento, 14 (6%) erano cirrotici, e 108 (46%) erano africo-americani. 
Dei 122 pazienti che avevano ricevuto grazoprevir ed elbasvir, sei sono stati esclusi dall'analisi di efficacia primaria per motivi non virologici.
Nessun paziente nel gruppo trattamento immediato combinato e la popolazione di farmacocinetica intensiva e cinque (4%) nel gruppo di trattamento differito hanno interrotto a causa di un evento avverso.
La maggior parte degli eventi avversi comuni sono stati: cefalea, nausea e stanchezza, che si sono verificati con frequenze simili nei pazienti trattati con farmaci attivi e placebo.
L’SVR12 nel gruppo di trattamento immediato combinato e nella popolazione di farmacocinetica intensiva è stata del 99% (95% CI 95,3-100,0; 115/116), con una sola ricaduta 12 settimane dopo la fine del trattamento rispetto al 45% del controllo storico, sulla base di meta-analisi indaganti regimi a base di interferone utilizzati negli studi clinici di pazienti con infezione da HCV in emodialisi.
E’ da sottolineare che l’alta percentuale di SVR è stata raggiunta indipendentemente dalle caratteristiche del paziente, comprese le popolazioni difficili da trattare, come gli afro-americani e quelli sottoposti ad emodialisi.
Le agenzie regolatorie americane stanno attualmente considerando la domanda di priority review della Merck per commercializzare la combinazione per il trattamento dei genotipi di HCV cronica 1, 4 e 6. La decisione è attesa entro la fine del mese di gennaio 2016.
In conclusione, la combinazione di grazoprevir ed elbasvir una volta al giorno per 12 settimane è accompagnata da basso tasso di eventi avversi ed è risultata efficace nei pazienti con infezione da HCV di genotipo 1 e con malattia renale cronica di fase 4-5.
Emilia Vaccaro


Roth D. et al. Grazoprevir plus elbasvir in treatment-naive and treatment-experienced patients with hepatitis C virus genotype 1 infection and stage 4–5 chronic kidney disease (the C-SURFER study): a combination phase 3 study. The Lancet.
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