Epatite C, i nuovi antivirali funzionano anche contro le manifestazioni extraepatiche?

Gastroenterologia

L'epatite C non è solo infezione a livello epatico ma può riguardare anche altri tessuti e organi. Una recente revisione sistematica della letteratura tutta italiana, pubblicata su World Journal of Hepatology, ha evidenziato come manifestazioni extraepatiche del virus dell'epatite C, nel caso specifico problemi dermatologici, potrebbero migliorare notevolmente grazie all'uso dei nuovi antivirali ad azione diretta.

L’epatite C non è solo infezione a livello epatico ma può riguardare anche altri tessuti e organi. Una recente revisione sistematica della letteratura tutta italiana, pubblicata su World Journal of Hepatology, ha evidenziato come manifestazioni extraepatiche del virus dell'epatite C, nel caso specifico problemi dermatologici, potrebbero migliorare notevolmente grazie all’uso dei nuovi antivirali ad azione diretta. Questa è ancora tutta teoria e in parte si basa su dati ottenuti da studi clinici, adesso servono risultati dalla real life.
L'associazione dell’ infezione cronica da virus dell'epatite C (HCV) con un ampio spettro di manifestazioni cutanee è stata ampiamente riportata in letteratura, con varia intensità di associazione epidemiologica. 
Malattie della pelle, che sono certamente collegate con infezione da HCV cronica a causa di una forte associazione epidemiologica e patogenetica, sono la crioglobulinemia mista, il lichen planus e la porfiria cutanea tarda.
Prurito cronico ed eritema necrolitico acrale sono condizioni che possono condividere una possibile associazione con infezione da HCV, mentre diverse malattie infiammatorie immuno-mediate della pelle, come psoriasi, orticaria cronica e vitiligine, sono state solo aneddoticamente riportate nella cornice dell’ infezione cronica da HCV.
I tradizionali regimi di trattamento per l'infezione da HCV a base di interferone sono associati a tossicità sostanziale e ad alto rischio di eventi avversi immuno-correlati, mentre l'avvento dei nuovi antivirali ad azione diretta, molto più tollerabili, ha comportato un miglioramento della  risposta virologica sostenuta e ha aperto la porta a regimi del tutto orali. 
Nella nuova era di questi farmaci antivirali ad azione diretta ci sarà, auspicabilmente, un rinnovato interesse per manifestazioni extra-epatiche dell'infezione da HCV.
Lo scopo del presente lavoro è stato quello di rivedere i principali disturbi cutanei HCV-correlati: crioglobulinemia mista, lichen planus, porfiria cutanea tarda e prurito cronico per discutere l'impatto potenziale dei nuovi trattamenti antivirali.
Come hanno precisato gli autori, alcune di queste condizioni possono complicare lo scenario clinico dell’infezione da HCV, con pazienti di conseguenza difficili da trattare, che possono richiedere un regime antivirale su misura così come la cura multidisciplinare. 
Questo è il motivo per cui i prossimi antivirali ad azione diretta aiuteranno l'interesse verso le manifestazioni extra-epatiche dell'infezione da HCV. Comunque questi nuovi regimi di trattamento dovranno essere testati in scenari clinici reali, come in sottogruppi di pazienti con stadio avanzato della malattia fibrotica e/o sostanziale comorbilità.
Pazienti con crioblobulinemia mista sono a rischio di eventi avversi ematologici con il trattamento a base di interferone peghilato (IFN) mentre potrebbero ottenere miglioramenti dai nuovi regimi completamente orali. Il beneficio maggiore, molto probabilmente, potrebbe derivare dal trattamento con questi nuovi regimi insieme ad agenti immunomodulanti.
Ad esempio, il rituximab un anticorpo monoclonale anti CD20 si è mostrato sicuro rispetto ad altri agenti immunosoppressivi (glucocorticoidi, azatioprina, ciclofosfamide) e la sua combinazione con antivirali diretti potrebbe essere la base per una terapia personalizzata.
Per quanto riguarda i soggetti con lichen planus questi hanno un rischio 5 volte più alto di infezione da HCV, rispetto ai soggetti sani; anche in questo caso i nuovi regimi potrebbero migliorare sia le condizioni epatiche che extraepatiche del soggetto anche se ad oggi non esistono studi in merito.
Probabilmente in questo caso la migliore terapia potrebbe includere i nuovi antivirali insieme alla ciclosporina A che avrebbe anche un basso rischio di interazioni farmacologiche rispetto ai primi farmaci di nuova generazione (inibitori delle proteasi).
L'associazione epidemiologica tra porfiria cutanea tarda (PCT) e infezione grave da HCV è ormai nota. 
Non ci sono differenze significative nella presentazione clinica di PCT tra casi positivi HCV e HCV-negativi, ma queste sussistono se si guarda al quadro istologico più avanzato negli HCV-positivi.
Lo standard di cura per la PCT comprende fotoprotezione, farmaci antimalarici (clorochina) e flebotomia (o salasso), quest'ultima per ridurre i depositi di ferro epatico. Nella cornice dell’ infezione cronica da HCV, il trattamento antivirale efficace può potenzialmente migliorare le manifestazioni clinico-laboratoristiche della PCT, soprattutto quando preceduto da salasso terapeutico.
Dal momento che il ferro è anche coinvolto nella progressione della malattia epatica HCV-correlata, l’esaurimento dei depositi di ferro con il salasso può migliorare entrambe le condizioni.
Questo miglioramento non è stato osservato con i vecchi regimi a base di IFN e nei casi di presenza della ribavirina, poiché quest’ultima induce anemia emolitica, aggrava l’eccesso di ferro nel fegato e le manifestazioni cliniche della PCT.
La psoriasi è stata recentemente associata con l’infezione cronica da HCV e, in particolare, entrambe le condizioni (psoriasi e HCV) condividono una storia comune di infiammazione sistemica cronica da TNF alfa. Per la psoriasi servono nuovi dati nella real life a conferma dell’uso dell’anti-TNF alfa e bloccanti IL-23/12 in combinazione ai nuovi farmaci anti-HCV.
In conclusione, è possibile ma ancora non dimostrato, che la più efficace e rapida risposta antivirale osservata con i nuovi  regimi antivirali senza IFN può migliorare i risultati anche quando l'infezione da HCV è gravata da manifestazioni extra-epatiche.
Emilia Vaccaro


Garcovich S et al. Cutaneous manifestations of hepatitis C in the era of new antiviral agents. World J Hepatol. 2015 Nov 28;7(27):2740-2748.
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