Il trattamento di combinazione con interferone alfa-2a pegilato e ribavirina (a bassa dose) di pazienti con HCV di genotipo 1 in emodialisi è ben tollerato ed è in grado di determinare un tasso più elevato di risposta SVR rispetto alla monoterapia con interferone. Queste le conclusioni di un trial clinico randomizzato, pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine.

“Attualmente un paziente su tre in emodialisi, affetto da HCV cronicizzata, raggiunge la condizione di SVR grazie al trattamento monoterapico con interferone convenzionale o interferone pegilato – si legge nell’introduzione al lavoro -. Tuttavia, una percentuale di pazienti compresa tra il 18% e il 30%, in trattamento con un regime monoterapico a base di interferone, abbandona precocemente il trattamento per l’insorgenza di AEs. Nonostante l’aggiunta di ribavirina ad interferone sia in grado di migliorare ulteriormente il raggiungimento della SVR in pazienti con HCV e funzione renale nella norma, l’analogo guanosinico ad azione antivirale era stato fino ad ora controindicato nei pazienti con HCV in emodialisi per il rischio potenzialmente letale di sviluppo di anemia emolitica”.

“Di recente – continuano gli autori – alcuni piccoli studi pilota hanno ipotizzato la possibilità di aggiungere basse dosi di ribavirina (da 200 mg tre volte/settimana 400 mg /die) ad interferone per il trattamento dei pazienti con HCV in emodialisi. Tali studi hanno portato la FDA ad approvare nel 2011 l’impiego di ribavirina a 200 mg/die nel trattamento dei pazienti con HCV in emodialisi”.

La limitata numerosità dei pazienti reclutati in questi studi pilota, come pure l’elevata eterogeneità in termini di regime terapeutico impiegato, di genotipo HCV e di endpoint considerati, hanno sollecitato il disegno di questo nuovo studio, un trial randomizzato e controllato, in aperto, nel corso del quale 205 pazienti, naive alla terapia farmacologica, sono stati randomizzati, in rapporto 1:1, al trattamento di combinazione con  interferone pegilato alfa-2a (135 mcg settimanali) e ribavirina (200 mg/die) o a monoterapia con interferone pegilato alfa-2a per 48 settimane.

Gli outcome considerati dello studio sono stati la SVR, ovvero la sieronegatività per il virus HCV 24 settimane dopo la fine del trattamento, e il tasso di abbandono del trattamento assegnato per insorgenza di eventi avversi (AEs).

I risultati dello studio hanno documentato tassi più elevati di SVR nei pazienti sottoposti a terapia di combinazione rispetto alla monoterapia con peginterferone (64% vs. 33%; RR= 1,92 [IC95%= 1,41- 2,62]; P <0,001). Sono stati misurati, tuttavia, livelli di emoglobina <8,5 g/dL in maggior misura nei pazienti in terapia di combinazione rispetto ai pazienti in trattamento con monoterapia con interferone pegilato (72% vs. 6%; differenza rischio 66% [IC 56%-76%]; P <0,001), a suggerire la necessità di un attento monitoraggio dei parametri ematologici.

E infatti, i pazienti in terapia di combinazione son dovuti ricorrere, rispetto ai pazienti in monoterapia, a dosaggi più elevati di epoietina beta, un noto antianemico (13.946 UI/settimana vs 5.883 UI/settimana; p=0,006) e per un tempo più lungo (29 settimane vs 18 settimane; p=0,004).

Comunque, i tassi di abbandono del trattamento prescritto sono risultati pressoché simili nei due gruppi e la differenza non è risultata statisticamente significativa (7% terapia di combinazione vs. 4% monoterapia; differenza media= 3% (IC95%= -3% - +9%).

Nel commentare i risultati, gli autori hanno sottolineato la novità del loro studio, il primo trial di numerosità adeguata ad aver mostrato che pazienti con HCV in emodialisi, naive alla terapia farmacologica, presentano un miglioramento significativo del tasso di SVR se sottoposti a terapia di combinazione a base di interferone pegilato e ribavirina a bassa dose.

Ciò nonostante lo studio, benché interessante per le prospettive terapeutiche, era affetto da alcuni limiti metodologici quali:
-  il disegno in aperto del trial - possibile causa di introduzione di bias di osservazione
- una possibile sovrastima della risposta al trattamento in relazione all’etnia - i discendenti di antenati Asiatici  sono in larga parte portatori del genotipo IL-28B, un forte predittore di SVR
- l’impossibilità di generalizzare i risultati ai pazienti in dialisi peritoneale

Si impone, pertanto, la necessità di allestire nuovi studi, con metodologia e numerosità appropriate, per confermare la bontà di questo approccio terapeutico.

Liu C-H et al. Pegylated Interferon-_2a With or Without Low-Dose Ribavirin for Treatment-Naive Patients With Hepatitis C Virus Genotype 1 Receiving Hemodialysis. A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2013;159:729-738.
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