Frequentemente sentiamo parlare di epatite C (HCV) ed epatite B (HBV), ma esistono anche altri virus che comportano l’insorgenza di epatite nell’uomo come l’infezione provocata dal virus dell’epatite D o delta (HDV). Una recente revisione sistematica della letteratura, pubblicata su Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, ha fatto il punto della situazione su distribuzione, screening e trattamento dei pazienti che ne sono affetti.

Nel mondo oltre 15 milioni di persone sono affette da epatite D. In Italia qualche anno fa circa il 10% dei portatori del virus B erano anche D positivi. Negli ultimi anni questa percentuale è in netta diminuzione.

L’HDV è il più piccolo virus conosciuto che possa infettare l’uomo, è altamente patogenico con rapida insorgenza della malattia. La trasmissione dipende dalla contemporanea trasmissione dell’HBV o meglio dall’involucro superficiale proteico antigenico  dell’HBV.

Ci sono più di 8 genotipi conosciuti; il genotipo 1 è il più frequente al mondo. Bisogna anche considerare che mutazioni del virus sono associate a risultati clinici variabili. L’HDV può essere trasmessa peri-natalmente, attraverso fluidi corporei durante i rapporti sessuali e attraverso sangue infetto.
L’evoluzione della malattia dipende in gran parte da come avviene l’infezione , se simultanea (co-infezione HBV-HDV) o  se di nuova insorgenza per l’HDV ma in pazienti con infezione cronica da HBV (superinfezione).

In quest’ultimo caso il paziente va incontro a più grave malattia epatica.
Più del 70% dei pazienti con infezione cronica da epatite D vanno incontro a cirrosi con una mortalità che va dal 2% al 20%, valori 10 volte più alti di quelli che si riscontrano per l’epatite B.

La progressione verso la cirrosi avviene in 5-10 anni ma può anche essere molto più rapida, nel giro di 2 anni dall’infezione, mentre la superinfezione può portare a un’infezione fulminante che comporta una mortalità dell’80%.
L’HDV continua a essere devastante in Europa e in Asia con una prevalenza più bassa negli States che comunque non tende a diminuire nonostante la vaccinazione contro l’HBV, risultato di screening insufficienti e sottostima dei casi.

La vaccinazione contro l’HBV è un’efficace misura di protezione contro l’infezione da virus D visto che quest’ultimo ha bisogno dell’ABsAg per infettare.
Come precisano gli autori della review, tutti i bambini con HBV, soprattutto quelli residenti in Paesi con alta prevalenza o con fattori di rischio per l’HDV, dovrebbero essere valutati per gli anticorpi per l’HDV.

Nel setting del deterioramento clinico, in caso di aumento dell’ALT inspiegabile o significativo, andrebbe effettuato il dosaggio delle IgM per l’HDV.
I bambini con infezione da HDV accertata (total HDV Ab+ o IgM+) meritano una valutazione individuale , che può include la biopsia epatica per guidare le decisioni cliniche da adottare.

La rapida e severa progressione verso la fibrosi (derivante da disponibilità di dati bioptici) è una considerazione importante ai fine del trattamento.
L’obiettivo del trattamento è il raggiungimento della risposta virologica sostenuta per l’HDV (RNA negativo nei sei mesi successivi alla fine del trattamento). In ultima analisi, questo può essere raggiunto attraverso l’eradicazione dell’HBV e quindi l’eliminazione dell’HBsAg.

Gli antivirali orali usati con l’HBV non sembrano però da soli essere efficaci nel debellare il virus D proprio perché non riescono a raggiungere la completa clearance dell’HBsAg.
La prima linea di trattamento per l’HDV è l’interferone peghilato alfa (IFN-alfa) che però consente il raggiungimento della SVR soltanto al 25-30% dei pazienti dopo 1-2 anni di terapia; tale trattamento si è comunque mostrato sicuro anche in popolazioni pediatriche (nessun effetto avverso rilevante).

Purtroppo le opzioni di trattamento sono limitate attualmente perché l’HDV non ha proteine enzimatiche come polimerasi o proteasi che possono essere target di eventuali antivirali.
Altri agenti sono in fase di studio come molecole come inibitori della farnesilazione quindi agenti che vanno ad inibire l’assemblaggio del virus e al momento sono in corso studi in merito.

Altra possibile terapia in studio riguarda l’inibizione del rilascio dell’HBsAg dagli epatociti infettati mentre nel prossimo futuro le citochine verranno monitorate per valutare la risposta dei pazienti a terapie immunologiche.

In conclusione, l’HDV è un’infezione presente sia in Europa (compresa Italia) che Asia e meno in America, anche nella popolazione pediatrica. Lo standard attuale di trattamento porta a risultati subottimali ma i ricercatori stanno studiando la virologia dell’epatite D alla ricerca di nuovi approcci terapeutici, in particolare lo sviluppo di inibitori della prenilazione e inibitori dell’ingresso virale.

Emilia Vaccaro
Megan M.X. Hepatitis D in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Sep;61(3):271-81. doi: 10.1097/MPG.0000000000000859.
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