La terapia quadrupla ottimizzata senza bismuto garantisce tassi di  guarigione di oltre il 90 %, significativamente più alti rispetto ai tassi di guarigione osservati con l’utilizzo di una terapia tripla ottimizzata in pazienti con Helicobacter pylori. Questi dati sono stati presentati al Digestive Disease Week appena conclusosi a Chicago.

L’Helicobacter pylori risiede abitualmente nello stomaco umano, tanto che, nel mondo, si trova in due persone su tre. Il ruolo di Helicobacter pylori è oggi più controverso di qualche tempo fa. Non sempre l'infezione provoca gastrite e ulcera, e prove recenti indicano che tale batterio aumenta di circa otto volte il rischio di tumore in  alcune parti dello stomaco ma sembra anche ridurre di due terzi la comparsa di forme tumorali situate presso il cardias, cioè all'ingresso nello stomaco.

Le percentuali di efficacia delle nuove combinazione farmacologiche aumentano sempre di più e forse non siamo tanto lontani dalla sua eradicazione.

Raccomandazioni per la prima linea di trattamento
Le ultime raccomandazioni dell’American College of Gastroenterology (ACG) per il trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori richiedono come prima linea di iniziare con 14 giorni di farmaci inibitori della pompa protonica (PPI) insieme a claritromicina e amoxicillina (denominata, tripla terapia con claritromicina) oppure 10-14 giorni con PPI o antagonisti del recettore dell’istamina  insieme a  bismuto, metronidazolo e tetracicline (denominata, quadrupla terapia con bismuto). In caso di allergia alla penicillina è raccomandato l’uso del metronidazolo. Le percentuali di eradicazione sono del 70-85% con la tripla terapia a base di claritromicina e del 75-90% con la quadrupla a base di bismuto.

Terapie in uso e ottimizzazione delle stesse
Il Dott. Javier Molina-Infante, del dipartimento di gastroenterologia presso l'Ospedale San Pedro de Alcantara a Cáceres, in Spagna ha presentato i risultati relativi alla nuova terapia quadrupla senza bismuto ed ha dichiarando che: "La terapia tripla per l’ infezione da H. pylori non va considerata quando i tassi di resistenza sono più del 15%-20%. In Spagna, il tasso di efficacia della triplice terapia con un inibitore della pompa protonica , amoxicillina e claritromicina è del 71%, ma vi è un tasso di resistenza alla claritromicina del 18.3%."

Le terapie vanno sempre ottimizzate il che significa identificare i componenti e i fattori migliori riguardo a farmaci, dosi, formulazioni, numero e tempi delle somministrazioni giornaliere, relazione coi pasti e durata della terapia, in grado di fornire il regime più semplice, più accettato dai pazienti e più economico, ma anche di mantenere una certa efficacia.
Il Dott. Molina- Infante e i suoi colleghi hanno valutato l'efficacia , la conformità e la sicurezza della terapia tripla ottimizzata e della terapia concomitante tra i pazienti con H. pylori in uno studio prospettico multicentrico condotto da gennaio a giugno 2013.

Ricordiamo che la terapia concomitante standard è in pratica una quadrupla terapia senza bismuto infatti è un regime composto da PPI, amoxicillina, claritromicina e imidazolo somministrati contemporaneamente per 3-10 giorni. Gli studi su questo nuovo regime terapeutico sono stati effettuati in Europa ed Asia portando a delle alti percentuali di cura rispetto al regime con claritromicina (90% vs 78%); tale terapia va comunque effettuato per più di 5 giorni per essere superiore alla tripla, inoltre, nessuno studio fino ad oggi ha interessato il Nord America per cui le linee guida ACG non la raccomandano mentre la quarta conferenza consenso di Maastricht/Firenze la raccomanda solo se non disponibile quella a base di bismuto.

Nuova terapia quadrupla senza bismuto
Lo studio in questione ha incluso 658 pazienti che sono stati trattati con triplice terapia ottimizzata (n=360) o terapia concomitante quadrupla ottimizzata (n=298). La triplice terapia includeva esomeprazolo 40 mg , 1 g di amoxicillina e claritromicina 500 mg, somministrati due volte al giorno per 14 giorni. La terapia concomitante quadrupla aggiungeva metronidazolo 250 mg due volte al giorno a questo regime (al posto dell’imidazolo della terapia concomitante standard).

I tassi di eradicazione nella popolazione per protocol (che ha realmente ricevuto il trattamento) sono stati dell’ 83% per la terapia tripla e del 93.7% per la terapia concomitante quadrupla. Nella popolazione intention-to-treat (quindi basata sugli intenti iniziali), i tassi di eradicazione sono stati dell’ 82.6% per la terapia tripla e del 91.2% per la terapia concomitante quadrupla. I tassi di conformità erano simili per entrambi i bracci di trattamento, ma il braccio di terapia concomitante quadrupla mostrava una più alta incidenza di effetti avversi, tra cui diarrea, nausea e dolori addominali.
Il Dott. Molina - Infante ha concluso sottolineando che: " L'aggiunta di metronidazolo per ottimizzare la terapia tripla aumenta i tassi di eradicazione del 10%, aumentando gli effetti negativi , ma senza compromettere la conformità con la terapia. Raccomandiamo, quindi, come terapia empirica di prima linea una terapia concomitante quadrupla senza bismuto per i pazienti affetti da H. pylori . "

Emilia Vaccaro
Molina- Infante J. # 565 . Presentato al : Digestive Disease Week 2014; 3-6 maggio 2014; Chicago .