Eradicazione H. pylori, terapie concomitante e sequenziale superiori a terapia ibrida

Gastroenterologia
I risultati di uno studio pubblicato online ahead of print sulla rivista Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology hanno documentato il vantaggio di due nuovi regimi antibiotici (terapia concomitante e sequenziale) sulla più recente terapia ibrida in termini di successo terapeutico nell’eradicazione dell’infezione sostenuta da H. pylori. Lo studio ha peraltro mostrato un vantaggio, in termini di incidenza di eventi avversi (AEs), della terapia sequenziale rispetto alla terapia concomitante e a quella ibrida e un risultato deludente della terapia di seconda linea a base di levofloxacina.

“L’eradicazione dell’infezione da H. pylori rappresenta ancora un problema clinico di difficile gestione da parte dei medici, in ragione dell’inefficacia di tutte le opzioni terapeutiche di prima linea finora disponibili di portare a guarigione tutti i pazienti sottoposti a trattamento – si legge nell’introduzione al lavoro. (…) La costante perdita di efficacia della terapia tripla standard, ancora raccomandata dalle attuali Linee Guida europee, documentata da tassi di resistenza superiori al 20% in diversi Paesi, ha sollecitato la sperimentazione di diversi protocolli antibiotici, basati su regimi di somministrazione/combinazione differenti, allo scopo di aumentare i tassi di eradicazione di H. pylori.”

Allo stato attuale, esistono dati di efficacia relativi a tre nuovi regimi antibiotici:
• la terapia “concomitante”, introdotta in Germania nel 1998, recentemente riconsiderata come terapia di eradicazione di H. pylori di prima linea, che include la terapia tripla standard (PPI-claritromicina-amoxicillina) con l’aggiunta di metronidazolo o tinidazolo
• la terapia “sequenziale”, introdotta in Italia nel 2000, consistente in una prima fase (5 giorni) a base di PPI e amoxicillina, seguita da una seconda fase (5 giorni)  a base di PPI, claritromicina e tinidazolo
• la terapia “ibrida”, più recente, che si basa sulla combinazione della prima fase del regime sequenziale (terapia duale) con il regime di trattamento concomitante (terapia quadrupla)

La mancanza di studi testa-a-testa che mettessero a confronto l’efficacia e la sicurezza dei nuovi regimi antibiotici sopra menzionati ha sollecitato il disegno di questo nuovo studio pilota multicentrico, condotto in pazienti dispeptici ma senza ulcera, con infezione da H. pylori.

Lo studio ha reclutato 270 pazienti, randomizzati, in aperto, a uno dei 3 regimi di trattamento seguenti:
a) terapia concomitante: omeprazolo 20 mg, amoxicillina 1 g, claritromicina 500 mg, e tinidazolo 500 mg per 5 giorni
b) terapia sequenziale: omeprazolo 20 mg e amoxicillina 1 g per 5 giorni seguiti da omeprazolo 20 mg, claritromicina 500 mg, e tinidazolo 500 mg per 5 giorni
c) terapia ibrida: omeprazolo 20 mg, e amoxicillina 1 g per 7 giorni seguiti da omeprazolo 20 mg, amoxicillina 1 g, claritromicina 500 mg, e tinidazolo 500 mg, per 7 giorni.

Lo studio prevedeva, inoltre, un trattamento di seconda linea della durata di 10 giorni a base di omeprazolo 20 mg, levofloxacina 250 mg e amoxicillina 1 g per i pazienti “non responders” al trattamento di eradicazione batterica di prima linea.

I tassi di eradicazione osservati all’analisi intention-to-treat (ITT) e a quella per protocol (PP) per le tre opzioni terapeutiche considerate sono stati, rispettivamente pari a:
•  85,5% e 91,6% per la terapia concomitante
• 91,1% e 92,1% per la terapia sequenziale
• 80% e 85,7% per la terapia ibrida

Le differenze tra i tre gruppi non erano statisticamente significative anche se il regime di trattamento ibrido ha fallito l’obiettivo dell’eradicazione batterica >90% sia all’analisi ITT che a quella PP, la terapia concomitante ha raggiunto un tasso elevato di guarigione solo all’analisi PP mentre la terapia sequenziale ha raggiunto un tasso di successo terapeutico >90%  sia all’analisi ITT che a quella PP.

Riguardo all’incidenza di AEs, questa è stata pari:
• al 30% con la terapia concomitante
• al 18,9% con quella sequenziale
• al 24,4% con quella tripla

Gli autori dello studio sottolineano, nella discussione, il deludente risultato ottenuto con la terapia di seconda linea nei pazienti “non responders” alle opzioni di trattamento sopra citate, ricordando come la scelta della levofloxacina sia stata suggerita dalla linee guida italiane correnti. “E’ probabile – commentano gli autori – che tale risultato deludente dipenda dalla elevata prevalenza (22,1%) della resistenza primaria alla levofloxacina confermata nel nostro Paese. Si pone pertanto la necessità di pensare urgentemente ad un nuovo regime terapeutico di seconda linea da adottare nella nostra area geografica.”

Zullo A. et al. Concomitant, sequential, and hybrid therapy forH. pylori eradication: A pilot study. Clin Res Hepatol Gastroenterol (2013),
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