Il fumo sembra essere un determinante indipendente di sviluppo dell’esofago di Barrett e, in misura minore, di esofagite erosiva. L'elevazione del rischio è indipendente dalla presenza della malattia da reflusso gastroesofageo ed è già presente nei fumatori leggeri.  Questi importanti collegamenti derivano da uno studio, che ha coinvolto un gruppo di ricercatori italiani, pubblicato sulla rivista Cancer Causes Control. Gli autori sottolineano che smettere di fumare può ridurre, ma non eliminare questo rischio.

L’esofago di Barrett (BE) è una lesione dell'esofago distale caratterizzata dalla sostituzione del normale epitelio squamoso stratificato con una metaplasia intestinale specializzata. I pazienti con BE condividono con i soggetti affetti da esofagite erosiva (E) un denominatore patogenetico comune, la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), a causa del reflusso di contenuto gastrico nell'esofago.

Nelle popolazioni occidentali, la prevalenza della malattia da reflusso (GERD) è stimata tra il 10 e il 15%. Tuttavia, solo una piccola frazione di pazienti con sintomi tipici di GERD sembra avere evidenza endoscopica di esofago di Barrett o esofagite erosiva; altri meccanismi, oltre al reflusso acido, dovrebbero contribuire allo sviluppo della BE.

I pazienti con BE e quelli con E hanno in comune anche altri fattori di rischio potenzialmente modificabili come il fumo di sigaretta, sovrappeso e consumo di alcol, ma le due patologie possono avere esiti diversi. BE, a differenza dell’esofagite, è considerata una lesione precancerosa, poiché la maggior parte degli adenocarcinomi dell'esofago e della giunzione gastro esofageo sorgono in presenza di esofago di Barrett.

Il fumo è considerato un fattore di rischio per i carcinomi esofagei. Numerosi studi sono stati pubblicati sull’associazione tra fumo e BE; tuttavia, i risultati su questo argomento sono piuttosto controversi. L’associazione positiva è stata trovata da un certo numero di studi, ma altri autori hanno riportato risultati contrastanti.

In questo studio, gli autori hanno puntato a valutare il ruolo del fumo nell’insorgenza del BE e dell’esofagite, rispetto ad un gruppo di soggetti di controllo (senza queste problematiche) sottoposti a endoscopia superiore.

Lo studio caso-controllo multicentrico è stato condotto in 12 unità endoscopiche situate in diverse zone d'Italia (cinque al nord, due al centro e cinque nel sud Italia). Tre gruppi di pazienti sono stati selezionati tra quelli sottoposti a endoscopia gastrointestinale superiore e disposti a sottoporsi ad un questionario. Tale test serviva per valutare il ruolo del fumo nel BE e l’E rispetto a controlli endoscopici.

I motivi che avevano spinto i pazienti controllo a sottoporsi a endoscopia erano: dolore epigastrico (38%), rigurgito (25%), dispepsia (24%), pirosi o disfagia (9%) gastrica o duodenale (3%) e anemia (1%).

Il numero di pazienti reclutati era il seguente: con BE (339), E (462) e controlli (619, di cui 280 negativi alla GERD e 339 con GERD).

I fumatori erano più frequenti tra i BE (60,2%) che tra gli E (52,8%, valore p=0,04) o C (46,7%, p<0,001).

Il questionario comprendeva domande sulle singole caratteristiche (istruzione, occupazione, peso e altezza), abitudini di vita (dieta, consumo di alcol e abitudine al fumo), storia medica, uso di farmaci, presenza e durata dei sintomi di GERD (bruciore di stomaco o sintomi di rigurgito) e storia familiare di cancro.

Tutta la storia relativa all’abitudine al fumo dei soggetti è stata dettagliata.

Ogni soggetto è stato classificato secondo la/il suo stato di fumatore o non fumatore, ex fumatore (cioè che aveva smesso almeno 1 anno prima del reclutamento nello studio) e fumatore corrente (che aveva fumato almeno una sigaretta al giorno per almeno 1 anno).

I risultati hanno mostrato che tra gli ex fumatori c’era un notevole rialzo nel trend lineare per tutti i predittori fumo-correlati.

In particolare, nei soggetti che avevano fumato oltre 32 anni il rischio era aumentato più di due volte (OR 2.44, 95% CL 1,33-4,45).

Quando l'analisi è stata effettuata in un sottogruppo di soggetti con anamnesi negativa di GERD, il rischio dei soggetti che avevano smesso più tardi di fumare (<9 anni) è passato da OR 2.11 (95% CL 1,19-3,72) a OR 4,42 (95% CL 1,52-12,8).

La relazione positiva dose-risposta con la durata si è vista anche tra i fumatori correnti.

Per quanto riguarda l’esofagite, non è stata rilevata alcuna prova diretta di associazione, ma con un aumento del rischio di soggetti che avevano smesso più tardi di fumare (OR 1.84, 95% CL 1,14-2,98) in ex fumatori e con la giovane età di inizio nei fumatori correnti GERD-negativi (OR 3,63, 95% CL 1,19-11,1).

In questo studio, i pazienti E e BE erano simili per quanto riguarda la presenza di sintomi GERD (80 e 78%, rispettivamente), ma il fumo sembrava avere una diversa influenza sulla loro presenza, aumentando il rischio di BE e, molto meno, di E.

Tra tutti i soggetti l’associazione tra fumo e BE sembrava essere indipendente dall’intensità e l'età di inizio, e persisteva dopo che i soggetti smettevano di fumare. Infatti, rispetto ai non fumatori, il rischio di BE era già più elevato (circa 90%) negli ex fumatori e in coloro che avevano iniziato a fumare più tardi.

Il rischio di BE è rimasto significativamente elevato anche più di 20 anni dopo la cessazione del fumo.

D'altro lato, la durata dell’abitudine al fumo sembrava essere il fattore più forte per BE, in particolare tra gli ex fumatori. Infatti, dopo aver fumato per oltre 32 anni era aumentato il rischio del 90% nei fumatori attuali e più di due volte negli ex fumatori.

Dall'altro lato, una più giovane età di inizio e una recente cessazione del fumare aumentavano di almeno tre volte il rischio di esofago di Barrett negli ex fumatori senza sintomi di GERD.

Tra i pazienti con esofagite, l'effetto del fumo è risultato significativo per coloro che avevano smesso in seguito, con un rischio aumentato dell’ 80% per tutti i soggetti e superiore di tre volte tra i soggetti Gerd-negativi.

Un notevole rischio (tre volte e mezzo) è stato trovato anche nei casi di inizio in età precoce nei fumatori correnti tra soggetti GERD-negativi.

In conclusione, il fumo sembra essere un determinante indipendente di esofago di Barrett e, in misura minore, di esofagite da reflusso. L'elevazione del rischio è indipendente dalla presenza di GERD ed è già presente nei fumatori di sigarette. Rispetto ai non fumatori, la cessazione del fumo può ridurre, ma non eliminare questo rischio.

Emilia Vaccaro

Filiberti R. et al. Smoking as an independent determinant of Barrett's esophagus and, to a lesser degree, of reflux esophagitis. Cancer Causes Control. 2015 Jan 3.
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