Il danno a livello gastrointestinale superiore (GI) indotto dagli antinfiammatori non steroidei (Fans) si verifica facilmente in persone con una precedente storia di ulcere complicate o non complicate. La contemporanea presenza dell’Helicobacter pylori puo’ peggiorare il danno alla mucosa intestinale.

Una recente revisione sistematica della letteratura pubblicata sulla rivista Korean Journal of Gastroenterology ha evidenziato che ci sono evidenti benefici nei pazienti che iniziano un trattamento con Fans, ma naive a tale terapia, dopo eradicare dell’ infezione da H. pylori; mentre nei pazienti utilizzatori cronici e da lungo tempo di Fans non vi è alcun beneficio evidente in seguito all’eradicazione.
Il rischio di danno del tratto GI superiore indotto da Fans è in aumento negli anziani, negli infetti da H. pylori, negli utilizzatori di anticoagulanti e corticosteroidi e nei soggetti con precedente storia di ulcere.

La determinazione e il trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori (H. pylori) è raccomandata nei nuovi utilizzatori di Fans perché questo batterio sembra agire in maniera sinergica ai Fans nel causare danno gastrointestinale.

I Fans provocano danno a tale livello attraverso la riduzione della sintesi di prostaglandine (inibendo le ciclossigenasi 1) ma anche attraverso offesa topica diretta. Dall’altro lato, l’H. pylori può danneggiare la mucosa inducendo una risposta infiammatoria. La mucosa viene aggredita da più fronti e si verifica un effetto additivo nell’indurre la formazione di ulcere. Questi due fattori predisponenti, hanno anche un meccanismo di ingiuria comune che sta nell’induzione della produzione di citochine infiammatorie come il TNFalfa, l’IL1beta, IL8 e leucotriene B4. Possono avere anche un effetto antagonista in quanto l’H. pylori aumenta la sintesi delle prostaglandine a livello di mucosa gastrica mentre i Fans la diminuiscono.

Molti recenti studi clinici hanno dimostrato il beneficio dell’eradicazione dell’ H. pylori; tuttavia, l'esatto rapporto tra concomitante infezione fisiopatologica da tale batterio e uso di Fans non è ancora stata completamente chiarita.

L’eradicazione di H. pylori è generalmente raccomandata nei pazienti che sono ad alto rischio di danni GI Fans-indotti. Tuttavia, nei pazienti ad alto rischio, la profilassi contro l’ulcera con inibitori della pompa protonica o misoprostolo è necessario anche se l’H. pylori è stata eradicata con successo.

Nei pazienti a basso rischio, è ancora discutibile se o meno l'eradicazione di H. pylori possa ridurre il danno gastrointestinale superiore. Tuttavia, nei paesi occidentali (prevalenza dell’infezione<20%),  l'eradicazione di H. pylori è raccomandato prima di iniziare aspirina o Fans, indipendentemente dal livello di rischio. Nelle regioni con una elevata prevalenza di infezione da H. pylori (> 20%), l'utilità dei test e l'eradicazione di H. pylori non è ancora stata determinata.

In questo lavoro i ricercatori fanno notare come c’è differenza nei benefici che si possono trarre ad eradicare tale batterio tra soggetti naive al trattamento con Fans o utilizzatori abituali cronici.
Tre studi clinici randomizzati hanno evidenziato che l’eradicazione da H. pylori prima dell’inizio della terapia con Fans riduce l’insorgenza di ulcera peptica. Nel primo di questi studi sono stati analizzati pazienti con precedente storia di ulcere; in questo caso la percentuale endoscopica di ulcere era del 12% nel gruppo che aveva subito l’eradicazione e del 34.4% nel gruppo placebo. Uguale situazione in un altro studio in cui i pazienti non avevano precedente storia di ulcere; in questo studio gli autori hanno anche riportato un uguale riduzione del rischio di ulcera con l’eradicazione o con l’uso di inibitori della pompa protonica (PPI) (anche se altri studi hanno riportato una maggiore potenza dei PPI nella riduzione del sanguinamento soprattutto in pazienti in trattamento con Fans). Gli autori sottolineano che l’eradicazione del batterio da sola non riduce l’incidenza di ulcere gastroduodenali in pazienti che già ricevono da lungo tempo Fans e che l’eradicazione è meno efficace nella prevenzione di ulcere ricorrenti in utilizzatori cronici di antiinfiammatori non steroidei.

L’aspirina, come i Fans, anche se presa a basse dosi (75-325 mg) è un fattore predisponente l’insorgenza di sanguinamento da ulcera paptica sia tramite danneggiamento diretto della mucosa che attraverso la riduzione della produzione di prostaglandine citoprotettive. Anche in questo caso l’eradicazione dell’H. pylori riduce il rischio di ulcere complicate e non complicate. Alcuni studi riportano che l’eradicazione possa avere lo stesso effetto del trattamento con omeprazolo nella prevenzione di ulcere sanguinolente negli utilizzatori di aspirina.
La somministrazione di PPI a lungo termine può favorire la progressione dell’ atrofia indotta dall’H. Pylori e di lesioni precancerose.

Pertanto, negli utilizzatori di PPI a lungo termine, è consigliata l'eradicazione dell’ H. pylori. Sarebbe ragionevole considerare una co-somministrazione di PPI e di aspirina o Fans nel caso l’effetto positivo sul GI sia superiore al potenziale danno a lungo termine dell’uso dei PPI.

L’Uso di COX-2 inibitori e analgesici alternativi come tramadolo e paracetamolo potrebbero essere utilizzati nei pazienti ad alto rischio. Altri agenti antipiastrinici come il clopidogrel o cilostazolo possono essere sostituiti con aspirina per prevenire problemi cardiovascolare o incidenti cerebrovascolari. Tuttavia, clopidogrel può anche causare danni nel tratto GI superiore in pazienti con una storia di ulcera peptica sanguinolenta.

 Fino ad ora, la terapia con PPI e basse dosi di aspirina è stata la migliore opzione per la prevenzione delle malattie cardiovascolari o incidenti cerebrovascolari in pazienti con ulcera peptica complicata.
In conclusione, l’infezione da H. pylori e l’uso di Fans sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di ulcera peptica, e vi è un aumento del rischio quando entrambi questi fattori sono presenti.
Vi è una differenza nei benefici che si possono ottenere dall’eradicazione dell’ H. pylori tra gli utenti naive e quelli trattati a lungo termine.

L’eradicazione dell’H. pylori nei pazienti in trattamento con Fans,
naive alla terapia, è chiaramente vantaggiosa, mentre in quelli che sono utilizzatori di Fans da lungo tempo non vi è alcun beneficio evidente. Nei paesi asiatici, dove la prevalenza di H. pylori è alta, il test e l'eradicazione di H. pylori è stato raccomandato solo nei pazienti ad alto rischio, tra cui quelli con ulcere peptiche complicate o non complicate, contrariamente ai paesi occidentali.


Emilia Vaccaro


Lim YJ et al. Helicobacter pylori Infection in Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Users. Korean J Gastroenterol. 2014 Aug 25;64(2):70-5.
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