Fistole perianali nei pazienti con Crohn, efficacia degli anti-TNF

I farmaci anti-TNF sono efficaci per l'induzione e il mantenimento della risposta e della remissione della fistola perianale in pazienti con malattia di Crohn. Ci sono pochi dati sugli effetti sulle fistole interne. E' quanto emerge da una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Clinical Gastroenterology and Hepatology.

I farmaci anti-TNF sono efficaci per l'induzione e il mantenimento della risposta e della remissione della fistola perianale in pazienti con malattia di Crohn. Ci sono pochi dati sugli effetti sulle fistole interne. E’ quanto emerge da una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Le fistole sono complicanze debilitanti della malattia di Crohn (CD) che colpiscono fino al 50% dei pazienti. Le lesioni fistolose nel CD possono derivare sia da flogosi dalle ghiandole anali alla linea dentata, che essere la conseguenza dell’approfondimento delle lesioni ulcerose granulomatose (lesioni primarie) nella parete anale o rettale con conseguente formazione di ascessi e fistole (lesioni secondarie) con decorsi spesso complessi.

Viene definita semplice una fistola bassa (superficiale, intersfinterica o transfinterica originante a livello o al di sotto della linea dentata), con un unico orifizio esterno ed in assenza di segni o sintomi che suggeriscano la presenza di un ascesso. Complessa è invece una fistola inter, sopra o extrasfinterica, o che origini al di sopra della linea dentata, con orifizi esterni spesso multipli, in presenza di ascessi o segni di fluttuazione. La concomitanza di una stenosi o di una fistola retto-vaginale classifica una fistola come complessa, così come la presenza di lesioni attive a livello rettale. E’ chiaro che la presenza di una fistola complessa ha un valore predittivo negativo sul tipo di decorso clinico e sulla possibilità di trattamento chirurgico.

In questo lavoro è stata condotta una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati controllati per valutare l'efficacia dei trattamenti per il CD fistolizzante.
A tal fine sono stati consultati i database per pubblicazioni fino al 13 dicembre 2016 per gli studi che confrontavano l'efficacia di un agente terapeutico (singolo o combinazione) con placebo o un'altra terapia attiva in pazienti adulti con qualsiasi forma di CD con fistolizzazione.

Il rischio di bias Cochrane è stato utilizzato per valutare la qualità metodologica delle prove; la qualità complessiva delle prove è stata valutata utilizzando il GRADE.
Gli endpoint primari includevano l'induzione e il mantenimento della risposta e della remissione della fistola. Rapporti di rischio raggruppati (RR) e IC del 95% sono stati calcolati per ciascun risultato.

Sono stati analizzati i dati di 27 studi; la maggior parte degli studi (21/27) si è concentrata su pazienti con CD e fistolizzazione perianale.
Sono state trovate prove di qualità moderata a supporto dell'efficacia degli antagonisti del fattore di necrosi tumorale (RR, 2.01, IC 95%, 1.36-2.97), in particolare infliximab, ustekinumab (RR, 1.77, IC 95%, 0.93-3.37), e terapia con cellule staminali mesenchimali (RR, 1,31, IC 95%, 0,98-1,73) per induzione della remissione della fistola.

Sono state trovate prove di bassa qualità per l'efficacia di vedolizumab e degli immunosoppressori. C'era anche evidenza di bassa qualità a supporto dell'efficacia della terapia di combinazione con antagonisti del TNF e antibiotici rispetto a un antagonista del TNF da solo.

In conclusione, questa revisione sistematica e meta-analisi di 27 studi controllati, ha evidenziato che gli antagonisti del TNF sono efficaci per l'induzione e il mantenimento della risposta e della remissione della fistola perianale. Ci sono pochi dati sugli effetti sulle fistole interne. Come hanno precisato gli autori, sono necessari ulteriori studi, in particolare per le terapie con ustekinumab, vedolizumab e cellule staminali, in pazienti con CD fistolizzante per verificarne l’efficacia.

Lee MJ et al., Efficacy of Medical Therapies for Fistulizing Crohn's Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jan 25. pii: S1542-3565(18)30098-3. doi: 10.1016/j.cgh.2018.01.030.

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