La maggior parte dei pediatri italiani non si attiene alle raccomandazioni contenute nelle linee guida internazionali per la gestione del reflusso gastroesofageo e spesso prescrive farmaci inibitori della pompa protonica in bambini piccoli, nonostante la mancanza di efficacia sulla sintomatologia trattata. Questo è quanto riportato in una recente indagine effettuata su 100 pediatri italiani e che è stato pubblicato sulla rivista European Journal of Pediatrics.

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione comune, definita dal passaggio di contenuto gastrico nell’esofago causando sintomi e/o complicanze fastidiosi, che colpisce fino al 3.3% della popolazione pediatrica. Questa patologia è stata troppo spesso diagnosticata in neonati sani con sintomi fastidiosi ma innocui di reflusso gastroesofageo fisiologico (GER)

Per porre fine a questi errori e, quindi, distinguere tra condizione patologica e fisiologica, sono state studiate e scritte le più recenti linee guida internazionali, pubblicate congiuntamente nel 2009 dalla North American Society for Pediatric Gastroenterology e dall’European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), con l’obiettivo di migliorare l’uniformità della prassi e della qualità della cura del paziente.

Come descritto in queste linee guida, la diagnosi di GERD deve essere stabilita con prove che mostrino l’eccessiva frequenza o durata degli eventi di reflusso, esofagite, o una chiara associazione dei sintomi e dei segni con gli eventi di reflusso in assenza di diagnosi alternative.
Solo in bambini grandi e negli adolescenti con bruciore di stomaco e dolore toracico un trattamento acido-soppressivo per un certo periodo di tempo può essere utile per determinare se il reflusso gastroesofageo sta causando i sintomi.

Come va gestita la GERD?
Opzioni di gestione per la GERD includono cambiamenti nello stile di vita, terapia farmacologica e chirurgia. Tra gli agenti farmacologici, gli inibitori della pompa protonica (PPI) si confermano superiori agli antagonisti del recettore 2 per l’istamina (H2RAs), per la guarigione dell’esofagite erosiva e per il sollievo dei sintomi della GERD. Tuttavia, il drammatico aumento in tutto il mondo nelle prescrizioni di PPI negli ultimi anni ha sollevato preoccupazioni relative al loro appropriato utilizzo e ai costi associati.

L'obiettivo principale del presente studio è stato quello di indagare l'attuale approccio dei pediatri generali italiani alla gestione dei bambini con sintomi di GER.  Obiettivo secondario è stato quello di valutare l'attuazione delle linee guida sulla diagnosi e la gestione di questo disturbo e di valutare i modelli di prescrizione dei PPI.
A tal fine sono stati contatti 220 pediatri tra settembre 2012 e marzo 2013, su tutto il territorio nazionale e gli è stato chiesto di rispondere a un questionario sul loro approccio ai sintomi del reflusso nei bambini (rigurgito, vomito, dolore toracico, bruciore di stomaco, perdita e scarso aumento di peso, irritabilità, dispnea, tosse etc).

Risultati dell’indagine
I pediatri che hanno risposto con il questionario compilato sono stati 100 (45%) di cui solo il 2% sono completamente allineati con le linee guida sia per quanto riguarda l’utilizzo di strumenti diagnostici, sia per le prescrizioni terapeutiche. Il 98%, invece, commette almeno una violazione nella pratica clinica.
Il 39% dei pediatri diagnostica la GERD solo attraverso sintomi clinici e esame delle condizioni fisiche, senza test diagnostici e senza tener conto dell’età del piccolo paziente. Solo il 21% utilizza dei test specifici a seconda dell’età del bambino.

Per i bambini più piccoli (al di sotto degli 8-12 anni) i pediatri nel 57% dei casi diagnosticano la GERD solo in base ai sintomi clinici pur considerando che le linee guida dicono chiaramente che questi non sono attendibili e quindi non vanno utilizzati come discriminante in questa fascia d’età.
Il 9% dei pediatri utilizza come strumento diagnostico l’ultrasonografia esofagea e gastrica nonostante le linee guida hanno evidenziato una scarsa specificità di questa tecnica (solo l’11%).

Il 29% prescrive test specifici come l’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore o il monitoraggio del pH dell’esofago, come raccomandato dalle linee guida.
Nel caso dei bambini più grandi , nel 62% dei casi la diagnosi è fatta in accordo alle raccomandazioni

Il 72% dei pediatri coinvolti considera il trattamento con PPI come il cardine per il trattamento della GERD, come riportato nelle linee guida. Viceversa, il 16% considera gli antagonisti H2RA superiori ai PPI per la guarigione dell’esofagite erosiva e il sollievo dei sintomi da reflusso, mentre il 4% e l’8% credono che l’efficacia sia maggiore con sostanze tamponanti verso l’acidità gastrica e procinetici, rispettivamente.
Il 38%, inoltre, prescrive PPI in bambini sotto l’anno di età, anche se tale somministrazione non è supportata da alcuna prova. Sorprendentemente, l 56% di essi prescrive PPI anche nei neonati con pianto inspiegabile e/o comportamenti in difficoltà, al fine di ridurre la durata del pianto

Per quanto riguarda la sperimentazione terapeutica con PPI, consigliato dalle linee guida solo nei bambini più grandi e negli adolescenti con bruciori di stomaco e/o dolore al petto (sintomi tipici), l'indagine ha mostrato una gestione diversificata dai pediatri. Il 48% propone la prova per bambini di tutte le età, mentre il 13% di solito considera una prova con PPI anche in bambini con sintomi da reflusso atipici.
Conformemente con le raccomandazioni delle linee guida, il 60% dei pediatri che hanno risposto prescrivono correttamente PPI da 2 a 4 settimane solo nei bambini più grandi e gli adolescenti con tipici sintomi.

Infine,l’81% ha mostrato di non essere consapevole del fatto che le infezioni delle basse vie respiratorie sono l'evento avverso più frequente della terapia con PPI nei neonati.
Quindi, il 79% dei pediatri prescrive questi farmaci in modo improprio e senza considerare le raccomandazioni espresse nelle linee guida.
In conclusione, questa indagine metti in luce la scarsa informazione tra i pediatri sulle possibili conseguenze negative dell’utilizzo dei PPI nei bambini con reflusso gastroesofageo come l’aumentata suscettibilità alle gastroenteriti, a infezioni respiratorie e batteriche ma soprattutto mette in luce che la maggior parte dei pediatri non si attiene alle raccomandazioni suggerite nelle linee guida internazionali per la gestione della GER e della GERD. Tutto ciò conferma che c’è necessità di maggior formazione degli specialisti per preservare la salute di bambini e ragazzi.

Emilia Vaccaro

Quitadamo P. et al. Italian survey on general pediatrics’approach to children with gastroesophageal reflux symptoms.Eur J Pediatr. 2014 Jul 6
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