Steatosi epatica non alcolica (Nafld) e steatoepatite non alcolica (Nash) sono la causa di disturbi epatici severi in tutto il mondo, non solo nei paesi occidentali. Questo quanto enunciato dalle nuove linee guida  della Organizzazione mondiale di Gastroenterologia (WGO) pubblicate nel numero di luglio della rivista Journal of Clinical Gastroenterology. Queste patologie mancano di un’eziologia definitiva, una terapia efficace, ma le nuove raccomandazioni offrono una guida pragmatica per i medici.

Queste linee guida sono state revisionate da un apposito team di revisione della WGO, guidato dal dr. Douglas R. LaBrecque del Dipartimento di Medicina Interna, dell’Università di Iowa City. Questi esperti hanno classificato la Nafld e la Nash come le principali cause di malattia epatica nel mondo.

La Nafld può definita come un eccessivo accumulo di grasso sotto forma di trigliceridi (steatosi) nel fegato; un sottogruppo di pazienti con Nafld sviluppa lesioni delle cellule del fegato e infiammazione, oltre al grasso in eccesso (steatoepatite), quadro eziologico della Nash.

La diagnosi è complicata dal fatto che istologicamente la Nash è virtualmente indistinguibile dalla steatoepatite alcolica.

La Nafld  basalmente non è associata ad un aumento della morbilità o mortalità a breve termine, ma la progressione a Nash aumenta il rischio di cirrosi, insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare. La causa dell’insorgenza della Nash non è chiara, ma la malattia è associata a insulino-resistenza, obesità e sindrome metabolica in alcuni pazienti.

Gli autori delle linee guida hanno sottolineato che “questo documento della WGO fornisce una cascata di raccomandazioni "dipendente dalle risorse" che riflettono  "le migliori opinioni di un gruppo di esperti provenienti da tutte le aree del globo" e che hanno appunto preso in considerazione le risorse locali.”

Queste raccomandazioni “a cascata” sono necessarie in quanto in queste malattie bisogna ragionare pensando a  "un insieme gerarchico di opzioni diagnostiche, terapeutiche e di gestione per affrontare il rischio e la malattia, ordinati per le risorse disponibili."  La diagnosi di Nafld /Nash va fatta per esclusione, e spesso richiede la biopsia epatica per conferma, la stadiazione, la diagnosi differenziale, o il determinare la necessità di una terapia aggressiva.

Secondo gli autori, Nafld e Nash rappresentano oggi "un importante problema di salute pubblica globale, che è una vera e propria pandemia e colpisce i paesi ricchi e quelli poveri", ma non vi sono prove sufficienti per giustificare lo screening della popolazione.

Le linee guida consigliano di valutare l’insorgenza della Nash nei pazienti che presentano fattori di rischio come diabete di tipo 2, ipertensione, apnea del sonno, storia familiare positiva, etnia non nera, obesità, iperlipidemia, e uno stile di vita sedentario.

Ma come affrontare questo problema?

I pazienti con Nash o fattori di rischio per la Nash devono prima essere trattati con un’adeguata dieta ed esercizio fisico; possono essere aggiunte vitamina E o pentossifillina.

La terapia sperimentale deve essere considerata solo se prescritta da esperti e solo in pazienti che non riescono a raggiungere un 5%-10% di riduzione di peso nell’arco di tempo tra i 6 mesi e 1 anno, in cui sono avvenuti cambiamenti dello stile di vita.

Farmaci rivolti all’ insulino-resistenza (tiazolidindioni, metformina), antiossidanti (vitamina E), agenti antifibrotici, e pentossifillina sono considerati un trattamento sperimentale per questa condizione perché il loro uso non è supportato da dati adeguati derivanti da studi controllati in doppio cieco.

L'obiettivo di perdita di peso proposto è del 5%-10%, con una diminuzione del 25% di calorie dalla dieta normale.

L'obiettivo sull’esercizio fisico proposto è di effettuare un moderato esercizio fisico 3-4 volte alla settimana.

I medici dovrebbero valutare l'efficacia di questi interventi dopo 6 mesi, ed eventualmente considerare l'intervento farmacologico.

Gli esperti WGO hanno anche sottolineato che il fegato grasso non sempre indica la necessità di una terapia aggressiva, e che i medici dovrebbero riservare la biopsia epatica nei pazienti con fattori di rischio per Nash e/o altre malattie del fegato.

Raccomandazioni WGO per la diagnosi di Nald / Nash

·         Una sospetta Nafld comporta obesità centrale, diabete mellito, dislipidemia, sindrome metabolica, anomalie nei test di funzionalità epatica e/o modifiche agli ultrasuoni coerenti con fegato grasso.

·         Una valutazione minima dovrebbe includere il dosaggio della bilirubina, alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, g-glutamil transferasi, albumina, lipidi sierici a digiuno, emocromo, anti-virus dell'epatite C, antigene di superficie per l’epatite B, anticorpi antinucleo, glicemia a digiuno, test di tolleranza al glucosio orale, se a digiuno livello di glucosio nel sangue di 5.6 mmol/L o superiore, altezza, peso, indice di massa corporea, circonferenza vita, pressione arteriosa, ed ecografia addominale.

·         Test opzionali includono tomografia addominale computerizzata, ecografia o una biopsia epatica se c’è incertezza diagnostica o per i pazienti a rischio di fibrosi epatica avanzata.

·         Ulteriori test sono test per l'emocromatosi ereditaria, deficienza dell’ alfa-1 antitripsina malattia di Wilson, la sindrome dell'ovaio policistico e le malattie autoimmuni del fegato

Gli autori concludono, "In definitiva, Nafld e Nash sono diagnosticate attraverso l’esclusione e richiedono un'attenta considerazione di altre diagnosi. Proprio come il medico non può diagnosticare la Nash solo sulla base dei dati clinici, il patologo può documentare le lesioni istologiche della steatoepatite, ma non può attendibilmente distinguere quelli di origine non alcolica da quelli di origine alcolica. "

I medici dovrebbero considerare anche la chirurgia bariatrica come forma di intervento nelle prime fasi del ciclo di trattamento per i pazienti con obesità patologica, per i quali altri approcci falliscono. Bisogna agire presto considerato che la cirrosi rende i pazienti ineleggibili per questa chirurgia presso la maggior parte degli ospedali.

Emilia Vaccaro

LaBrecque, D. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. Journal of Clinical Gastroenterology:July 2014 - Volume 48 - Issue 6 - p 467-473. WGO Guideline

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