La malattia del fegato grasso o “steatosi epatica non alcolica” è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di malattie cardiovascolari e diabete mellito. Queste associazioni sono state confermate in due studi presentati di recente a Londra al congresso dell’EASL, l’Associazione Europea per lo studio del Fegato.

La steatosi epatica (o fegato grasso) è una patologia cellulare legata all'accumulo intracellulare di trigliceridi (steatosi) a livello del tessuto epatico che comporta una serie di danni fino alla necrosi della cellula.  Può essere di tipo alcolico o non alcolico.

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD, Non Alcoholic Fatty Liver Disease) descrive una serie di condizioni in cui vi è un accumulo di grasso nelle cellule del fegato in persone che non bevono alcolici in quantità eccessiva. E’ diventata rapidamente la malattia epatica più comune nel mondo, particolarmente nel mondo Occidentale con una prevalenza stimata del 20%-30%. In molti casi, la NAFLD è legata all’obesità o al sovrappeso.

All'ecografia molti soggetti presentano segni di steatosi epatica senza manifestazioni cliniche evidenti.

NAFLD come predittore indipendente precoce della malattia aterosclerotica carotidea
Il primo studio presentato a Londra su tale patologia è stato effettuato in un lungo periodo e sviluppato in pazienti con alto rischio di malattia cardiovascolare (CVD). La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) ha mostrato di contribuire alla progressione dell’aterosclerosi precoce indipendentemente dai tradizionali fattori di rischio CVD.

Il numero dei pazienti sottoposti almeno ad una C-IMT è stato di 5.671: 52% maschi, di età media 52±11 anni con BMI di 26.1±4.7; 33% di NAFLD e 39% CP, con C-IMT in media di 0.62±0.13 mm. 1872 pazienti ha subito due misurazioni di C-IMT.

Sono stati calcolati, l’indice di fegato grasso (FLI), un marcatore surrogato di steatosi epatica quando l’età è superiore ai 60 anni, e il punteggio di rischio cardiovascolare Framingham (FRS).
I risultati dello studio hanno rivelato che i pazienti con NAFLD avevano una più alta prevalenza di placche carotidee (44% vs. 37%, p<0.0001), uno spessore maggiore della media-intima carotidea (C-IMT) (0.64±0.14 vs. 0.61±0.13, p<0.0001) e un più alto punteggio Framingham, che misura il rischio CVD in 10 anni (15%±9% vs. 8%±7%, p<0.0001).

La presenza della NAFLD è risultata efficace nel predire anche se i pazienti avevano l’intima-media carotidea inspessita (beta=0.037, p=0.005) e evidenze di placche carotidee precoci (OR=1.21; 95% Cl: 1.03-1.42, p=0.02), indipendentemente dall’età dei pazienti, dal sesso, dalla BMI, dall’ipertensione e dall’uso di tabacco.

Durante gli anni di follow-up (8±4), la NAFLD si è verificata nel 12% dei pazienti e la placche carotidee nel 22%.Nello studio in questione i pazienti avevano più di due fattori di rischio CVD, senza precedenti eventi CVD, malattia epatica conosciuta e consumo di alcool giornaliero inferiore ai 50 gr. La C-IMT è stata misurata utilizzando l’ultrasonografia carotidea e le placche carotidee sono state definite come uno spessore C-IMT>1 mm alla biforcazione delle carotidi. I risultati sono stati validati in una coorte di pazienti in un lungo periodo di follow-up con due misurazioni della C-IMT ad intervallo superiore ad 1 anno.

La C-IMT è stata significativamente vista aumentata in quei pazienti che avevano sviluppato segni di NAFLD (da 0.60±0.13 a 0.64±0.14, p=0.01). Usando un modello di Cox, la NAFLD al basale ha predetto l’occorrenza di placche carotidee (OR=1.27; 95% Cl: 1.009-1.613, p<0.05), indipendentemente dall’età, dal sesso, dal diabete e dall’alta pressione sanguigna.

Il Professore Dufour ha aggiunto che :”L’associazione incidentale e casuale della NAFLD all’aterosclerosi carotidea precoce è stato già oggetto di un ampio dibattito. Ci sono, inoltre, degli studi caso-controllo che hanno dimostrato una relazione significativa e indipendente tra la NAFLD e la malattia aterosclerotica carotidea, di cui non si hanno ancora i dati del follow-up.”

Il miglioramento della NAFLD è associato al ridotto rischio di sviluppare diabete mellito
In un secondo studio sempre nel lungo periodo, la NAFLD è stata confermata come un fattore di rischio significativo nel lungo periodo per lo sviluppo di diabete mellito. Gli autori hanno dimostrato che i pazienti che presentavano segni di miglioramento nella comparsa del grasso nel loro fegato, in risposta al trattamento, poi avevano un ridotto rischio di sviluppare il diabete.

Questo studio longitudinale ha avuto la durata di 10 anni. Tra il 2000 ed il 2012, sono stati valutati per l’arruolamento nello studio 8070 partecipanti che avevano avuto due controlli di salute nell’arco di 10 anni. Nei criteri di inclusione era considerata l’ecografia addominale durante la prima e la seconda visita. Invece erano esclusi individui che avevano un consumo di alcool superiore ai 20 gr al giorno, positivi all’epatite B e C e con diabete mellito al basale.

I 3074 partecipanti selezionati per lo studio sono stati divisi in due gruppi, gruppo NAFLD (n=728) e non-NAFLD (n=2346) a seconda del grasso epatico rilevato con l’ecografia.
Il gruppo NAFLD è stato successivamente diviso in: un gruppo con miglioramenti (n=110) e un gruppo non migliorato (n=618) sulla base della scomparsa del grasso nel fegato alla seconda visita. La odd ratio multivariata per lo sviluppo del diabete mellito è stata stimata attraverso un modello logistico di regressione.

I risultati hanno mostrato che 117 partecipanti (16.1%) nel gruppo NAFLD hanno sviluppato diabete durante i 10 anni del periodo di follow-up, rispetto ai 72 partecipanti (3.1%) nel gruppo non-NAFLD (p<0.001). La odds ratio multivariata è stata di 2.82 (95% intervallo di confidenza: 1.91-4.15) nel gruppo NAFLD rispetto al non-NAFLD.

Comunque, 7 partecipanti (6.4%) nel gruppo con migioramenti hanno sviluppato diabete rispetto a 110 partecipanti (17.8%) nel gruppo non migliorato. Nel gruppo con miglioramenti, la odd ratio multivariata è stata di 0.30 (95% Cl: 0.13-0.66) rispetto al non migliorato.

Come ha spiegato il Professore Dufour: “Questo è comunque il primo studio che mostra come il diabete mellito può essere prevenuto se viene migliorata la NAFLD. E’ richiesto un approccio multidisciplinare nel trattamento di questi pazienti considerando che la presenza della NAFLD è una parte critica della prevenzione e cura del diabete. Sono in corso nuovi studi clinici per analizzare gli effetti benefici di farmaci anti-diabetici nell’istologia della NAFLD e il potenziale impatto di questi farmaci sull’incidenza del diabete e del rischio cardiovascolare in pazienti non diabetici nello stadio iniziale di NAFLD.”

In conclusione, questi due studi mettono in risalto i pesanti rischi a cui vanno incontro pazienti con patologia del fegato grasso. Il Professore Jean-Francois Dufour della Clinica Universitaria per la chirurgia e la medicina viscerale dell’Università di Bern in Svizzera nel presentare questi dati ha sottolineato che: “ Abbiamo forti evidenze che la NAFLD può costituire un fattore di rischio CVD al di là dei fattori di rischio tradizionali, come la dislipidemia, il diabete e il fumo di sigaretta. Questo significa che chi si occupa di assistenza sanitaria e gestisce pazienti con questo disturbo deve tenere in considerazione anche la stratificazione del rischio CVD, anche se il miglior modo per attuare questo rimane da definire.”

Emilia Vaccaro

More evidence that non-alcoholic fatty liver disease is an indipendent cardiovascular risk factor. Press release, EASL Congress, London april 2014.