IBD, la terapia nutrizionale ha un ruolo sempre pił evidente su molti aspetti della malattia

La terapia nutrizionale nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali ha assunto un ruolo sempre pił importante negli ultimi anni. Alcuni studi clinici hanno evidenziato che alcuni approcci dietetici come la nutrizione enterale esclusiva e le diete di esclusione di recente sviluppo potrebbero essere potenti strumenti per l'induzione della remissione, nei pazienti che falliscono la terapia biologica, come trattamento per le complicanze della malattia o per ridurre la necessitą di un intervento chirurgico.

La terapia nutrizionale nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali (IBD) ha assunto un ruolo sempre più importante negli ultimi anni. Alcuni studi clinici hanno evidenziato che alcuni approcci dietetici come la nutrizione enterale esclusiva (EEN) e le diete di esclusione (ED) di recente sviluppo potrebbero essere potenti strumenti per l'induzione della remissione, nei pazienti che falliscono la terapia biologica, come trattamento per le complicanze della malattia o per ridurre la necessità di un intervento chirurgico.

La dieta ha un’influenza fondamentale sul microambiente intestinale, impatta sulla composizione microbica, sulla funzione, sulla barriera e sull'immunità dell'ospite. Gli studi nel campo del microbioma ne hanno evidenziato un possibile ruolo importante nella patogenesi delle IBD e hanno dimostrato che la dieta può a sua volta influenzarne la composizione e la funzionalità.

Gli autori di questa analisi hanno voluto valutare i progressi nella ricerca, sottolineando al contempo la necessità di studi clinici di qualità per supportare meglio la terapia nutrizionale.

Dieta e induzione della remissione
Diversi recenti studi pediatrici hanno dimostrato e confermato che la nutrizione enterale esclusiva può indurre la remissione nel 60% -86% dei bambini, con una significativa diminuzione dei marcatori infiammatori come la velocità di eritrosedimentazione, la proteina C reattiva e la calprotectina fecale.

Nel Crohn pediatrico lieve-moderato, rispetto all'uso di steroidi, la dieta EEN corretta per la gravità della malattia era associata a tassi di remissione più elevati, a una crescita migliore e a periodi più lunghi senza necessità di steroidi, senza però effetto sulle recidive.

In uno studio prospettico che ha valutato la guarigione della mucosa tramite valutazione colonscopica prima e dopo 8 settimane con dieta EEN associata a azatioprina, nel 33% dei pazienti è stata osservata una guarigione completa della mucosa, con un miglior mantenimento della remissione nel corso di 3 anni di follow-up, e in un altro 19% una guarigione quasi completa.

L'uso della dieta EEN rappresenta una sfida per i medici ma soprattutto per i pazienti, che devono affrontare un cibo monotono e accusano affaticamento. Inoltre, fino al 50% dei soggetti necessita di tubi nasogastrici e molti potrebbero rifiutarsi di iniziare questo tipo di terapia a causa di questi problemi. Per questo motivo negli ultimi anni si è cercato di ottenere i benefici della dieta EEN lasciando comunque l’accesso a cibi integrali, con risultati però inferiori alle aspettative.

Una dieta di esclusione povera di grassi animali, ricca di carboidrati complessi e con esposizione moderata alla fibra solubile, in bambini con malattia attiva dopo la perdita di risposta ai farmaci biologici nonostante aumento della dose o terapia combinata, ha comportato il raggiungimento della remissione clinica nel 61% dei pazienti, anche in questo caso con una riduzione significativa dei marcatori infiammatori. Questi risultati hanno pertanto suggerito come la dieta possa essere uno strumento importante per il controllo della malattia attiva anche tra i pazienti non responsivi ai biologici.

Dieta e mantenimento della remissione
Secondo gli autori, l'idea di mantenere la remissione grazie alla dieta è avvincente e stimolante allo stesso tempo. Una volta raggiunta la remissione, è senz’altro possibile che la dieta sia sufficiente per mantenere l'omeostasi e prevenire la cascata di eventi pro-infiammatori che portano alla riacutizzazione, tuttavia non è semplice dimostrarlo, dato che gli studi a lungo termine sono difficili da eseguire e l'aderenza alla terapia costituisce una problematica non indifferente.

Diversi studi hanno valutato la dieta PEN per il mantenimento della remissione, in alcuni casi con risultati promettenti. I bambini che hanno risposto alla terapia di induzione tramite dieta EEN fino a 12 mesi e hanno poi continuato con dieta PEN nasogastrica notturna, erano meno soggetti alle riacutizzazioni rispetto a quelli che non si erano sottoposti alla dieta.

Un altro approccio, adottato principalmente in studi giapponesi su pazienti adulti, si è concentrato sulla dieta elementare(ED) parziale, che forniva un minimo di 900 kcal/giorno, combinata con una dieta libera. Il confronto con una dieta completamente libera ha mostrato tassi di recidiva più bassi dopo un follow-up medio di 1 anno (34,6% vs 64%).

Studi retrospettivi recenti hanno indicato un potenziale beneficio della dieta ED parziale nel ridurre la perdita di risposta a infliximab e adalimumab, mentre la dieta PEN ha dimostrato di essere efficace anche nel prevenire le recidive postoperatorie nel Crohn.

Sono infine stati ottenuti buoni risultati combinando integratori di fibre con mesalazina per il mantenimento della remissione nella colite ulcerosa, ottenendo una maggiore efficacia rispetto alla sola mesalazina, anche se una successiva revisione sistematica non ha ritenuto le evidenze sufficienti per supportare l’efficacia di questa combinazione.

Terapia nutrizionale per le complicanze del Crohn
La malattia di Crohn è associata a diverse complicanze che alla fine possono portare a un intervento chirurgico. Il trattamento delle complicanze, come stenosi, ascessi e fistole è tradizionalmente medico o chirurgico. Recenti evidenze hanno dimostrato che la terapia dietetica EEN può avere il potenziale per trattare le complicanze ed evitare il ricorso all’intervento chirurgico.

Uno studio prospettico osservazionale ha esaminato gli effetti di 12 settimane di dieta EEN sulle stenosi infiammatorie dell'intestino. Il 65% dei pazienti ha raggiunto la remissione clinica, mentre il 54% ha raggiunto la remissione radiologica, oltre a un significativo aumento del diametro luminale e una significativa riduzione dello spessore della parete intestinale.

La dieta EEN per 12 settimane in pazienti con CD e fistole entero-cutanee ha comportato una chiusura efficace della fistola nel 62,5% dei soggetti, con un tempo di chiusura medio di 32,4 giorni.

In pazienti con Crohn con ascessi intra-addominali, l’aggiunta della dieta EEN per 4 settimane al trattamento antibiotico ha ridotto significativamente la necessità di un intervento chirurgico rispetto alla sola terapia antibiotica (26,1% vs 56,3%, p=0,01).

E ancora, diversi studi hanno confermato che la dieta EEN perioperatoria può migliorare gli esiti chirurgici, ridurre le complicanze e la necessità di soppressione immunitaria, con effetti anche di lunga durata.

Dieta e sintomi funzionali
I pazienti con IBD possono manifestare sintomi gastrointestinali anche durante la fase di remissione, anche in assenza di infiammazione. Studi recenti hanno evidenziato che la limitazione di diversi gruppi di carboidrati fermentabili (la dieta FODMAP, basata su oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli a bassa fermentabilità) è efficace nella gestione dei sintomi funzionali.

La dieta a basso contenuto di FODMAP in pazienti con IBD ha comportato un sollievo soddisfacente dei sintomi funzionali dopo 6 settimane nel 78% dei soggetti (p<0.001). Una recente meta-analisi ha concluso che questa dieta è utile per ridurre i sintomi gastrointestinali in pazienti con IBD quiescente.

Al contrario un altro studio ha invece evidenziato l’assenza di effetti della dieta a basso contenuto di FODMAP sui risultati della calprotectina nei pazienti con malattia di Crohn. Inoltre l'alterazione dell'assunzione di FODMAP è stata associata a possibili alterazioni dannose nel microbiota fecale e pertanto non è raccomandata per lunghi periodi di tempo.

Conclusioni
Per sintetizzare questa ampia panoramica sull’influenza della dieta nelle malattie infiammatorie intestinali, gli autori di questa analisi concludono che sembrano esserci un crescente numero di evidenze che suggeriscono che i fattori dietetici possono giocare un ruolo importante, in particolare nella patogenesi del Crohn. L'uso della dieta EEN è passato da essere uno strumento per l'induzione della remissione nei bambini a un potenziale trattamento della malattia molto complicata e di lunga durata negli adulti.

L'uso della dieta EEN perioperatoria ha il potenziale per evitare la necessità di un intervento chirurgico, ridurre gli scarsi esiti chirurgici e ritardare le recidive postoperatorie nel Crohn. Un importante sviluppo recente riguarda il potenziale della dieta di esclusione e PEN nell’induzione e nel mantenimento della remissione.

Mancano tuttavia sufficienti evidenze di alta qualità a causa del numero limitato di studi ben progettati eseguiti fino a oggi, ma sembrano esserci ottime prospettive nel Crohn. Nella colite ulcerosa non sono invece ancora disponibili dati sufficienti per sapere se la terapia dietetica potrebbe essere efficace nel trattamento della malattia.

Bibliografia

Levine A et al. Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut. 2018 Sep;67(9):1726-1738

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