Immunoglobuline sottocutanee anti-HBV post trapianto epatico, migliorano qualità di vita del paziente e aderenza alla terapia

Gastroenterologia

E' importante cominciare il trattamento con immunoglobuline sottocutanee (HBIg) subito dopo il trapianto epatico per prevenire le recidive di infezione da virus dell'epatite B (HBV). E' questo quanto emerge da recenti studi ma anche dalla pratica clinica quotidiana: la somministrazione sottocutanea di immunoglobuline per l'epatite B (HBIg) se iniziata entro 3 settimane dal trapianto di fegato è efficace, sicura e ben accettata dal paziente. Questi dati sono stati presentati durante la 51° edizione dell'International Liver Congress appena conclusosi a Barcellona.

E’ importante cominciare il trattamento con immunoglobuline sottocutanee (HBIg) subito dopo il trapianto epatico per prevenire le recidive di infezione da virus dell’epatite B (HBV). E’ questo quanto emerge da recenti studi ma anche dalla pratica clinica quotidiana: la somministrazione sottocutanea di immunoglobuline per l’epatite B (HBIg) se iniziata entro 3 settimane dal trapianto di fegato è efficace, sicura e ben accettata dal paziente. Questi dati sono stati presentati durante la 51° edizione dell’International Liver Congress appena conclusosi a Barcellona.
Lo studio Zeus, i cui risultati sono stati riassunti nell’articolo apparso un mese fa su Transplantation, evidenzia come lo switch precoce alla somministrazione sottocutanea di immunoglobuline subito dopo il trapianto è sicuro ed efficace.
Qual è il razionale per una terapia sottocutanea?
L’esperienza nella pratica clinica conferma i dati di efficacia trovati negli studi clinici. 
Secondo la prof.ssa Susanne Beckebaum,  dell’Università di Duisburg-Essen: «la percentuale di recidiva dell’HBV utilizzando HBIg, insieme ad analoghi nucleosidici nella pratica clinica, è di solo il 5%. Il razionale per l’utilizzo delle immunoglobuline sottocutanee dipende soprattutto dal fatto che la severità e la frequenza degli eventi avversi attribuibili all’alto picco e al basso livello sierico di anti-HBV possono essere diminuite con la somministrazione sottocutanea. Inoltre, il paziente è decisamente più soddisfatto di un trattamento che può fare comodamente, e da solo, a casa».
La prof. ssa Beckebaum, ha illustrato l’esperienza proveniente da 6 università tedesche in 61 pazienti adulti per un periodo di 18 settimane. I dati derivano prevalentemente da uno studio, denominato PAS, che è stato pubblicato nel 2013 sulla rivista Annals Transplantation.
I risultati dello studio hanno mostrato l’insorgenza di nessuna reinfezione da epatite B nel periodo di osservazione e che nessun evento avverso grave legato al trattamento ha determinato l’interruzione dello stesso.
Lo studio ha, quindi, dimostrato come queste immunoglobuline anche nella real life sono sicure. 
“Negli studi- ha fatto notare la prof.ssa Beckebaum –in generale si osserva una gran variabilità interindividuale nel consumo di anti-HBs”.
Questa variabilità dipende da vari fattori illustrati in uno studio del 2013 in cui tra gli autori figura la stessa prof.ssa Beckebaum. Le conclusioni di questo lavoro suggeriscono, infatti, che non è il peso corporeo di per sé, ma la composizione corporea ad influenzare i livelli di HBIg attraverso una distribuzione differenziata delle HBIg. Inoltre, per un farmaco eliminato principalmente tramite meccanismi di escrezione renale, la disfunzione renale può alterare la farmacocinetica e la farmacodinamica.
Tenendo conto di questi dati, è stato costruito un modello di predizione per i pazienti che hanno bisogno di una dose più bassa di HBIg. Con tale sistema in alcuni casi si può arrivare anche alla riduzione del 50% delle immunoglobuline somministrate, il che significa anche un risparmio del 50% sulla spesa sanitaria.
Per quanto riguarda l’aderenza al trattamento, questa dipende non solo dal tipo di terapia ma anche dalla corretta collaborazione tra medici e pazienti
“Ci sono dei fattori che contano molto nella diversa aderenza al trattamento tra pazienti-ha precisato la prof.ssa Patrizia Burra, dell'Università di Padova- come la personalità, la conoscenza della malattia, il supporto della famiglia ma anche caratteristiche del farmaco come la modalità di assunzione dello stesso (se diventa complessa con troppe somministrazioni giornaliere l’aderenza diminuisce) oppure se il paziente assume farmaci concomitanti per altre patologie”.
Un segnale che emerge chiaro dalla letteratura e dalla pratica clinica è che più tardi diamo le immunoglobuline dopo il trapianto, peggiore sarà l’aderenza.
Aderenza che è ovviamente influenzata dalla facilità di somministrazione delle HBIg.
Con le immunoglobuline sottocutanee l’aderenza migliora perchè i pazienti sono capaci di iniettare il farmaco dopo un singolo training e, come mostrato dallo studio Zeus, i pazienti sono soddisfatti del trattamento sottocutaneo. Nel 92% dei casi i pazienti hanno risposto che tale sistema di somministrazione è facile, indicando nel diario il 100% di compliance.
“Per valutare il miglioramento della qualità della vita nel passaggio dalla somministrazione endovenosa a quella intramuscolare fino alla sottocutanea-ha evidenziato la prof.ssa Patrizia Burra dell’Università di Padova - abbiamo usato uno specifico questionario denominato ITaLi-Q e formato da 37 item e 8 domini.
I pazienti rispondevano a crocetta su una risposta multipla con un punteggio diverso  seconda della risposta”.
Questo questionario è stato utilizzato ad esempio negli studi TWINS I e II.
Lo studio TWINS I ha confrontato la somministrazione i.v. a quella i.m valutando flessibilità, soddisfazione del paziente, bisogno di supporto ed effetti collaterali; gli stessi parametri sono stati valutati nello studio TWINS II ma considerando lo switch da somministrazione i.v./i.m alla sottocutanea.
Twins II ha adoperato anche il questionario SF-36.
I risultati mostrano che tutti i domini 6 mesi dopo la somministrazione delle HBIg hanno mostrato un miglioramento, valutato con entrambi i questionari.
In conclusione,  la somministrazione sottocutanea di immunoglobuline anti-HBV è un approccio sicuro, è accompagnato da un basso costo per il sistema sanitario, mantiene stabili le concentrazioni di anti-HBs nell’individuo e migliora la qualità di vita dei pazienti.
Emilia Vaccaro


De Simone P. et al. Early Introduction of Subcutaneous Hepatitis B Immunoglobulin Following Liver Transplantation for Hepatitis B Virus Infection: A Prospective, Multicenter Study. Transplantation. 2016 Mar 25.
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Franciosi M. et al. Development and validation of a questionnaire evaluating the impact of hepatitis B immune globulin prophylaxis on the quality of life of liver transplant recipients. Liver Transpl. 2012 Mar;18(3):332-9. doi: 10.1002/lt.22473.
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