Importanza del treat to target nelle IBD: gli step per raggiungere gli obiettivi terapeutici

Gastroenterologia

Quali sono le principali barriere al treat to target nella malattia di Crohn? E' con questa domanda che si è aperto un interessante simposio all'interno del 13 congresso ECCO di Vienna. Oltre le barriere alla terapia per obiettivi, il simposio è stato il momento per riflettere sugli sviluppi che ci sono stati negli ultimi anni nella gestione dei pazienti con Crohn dai nuovi strumenti diagnostici, a tecniche endoscopiche e laboratoristiche sempre più precise fino a farmaci con nuovi meccanismi d'azione o nuovi target che ci permettono una terapia personalizzata e finalizzata al raggiungimento degli obiettivi.

Quali sono le principali barriere al treat to target nella malattia di Crohn? E’ con questa domanda che si è aperto un interessante simposio all’interno del 13 congresso ECCO di Vienna. Oltre le barriere alla terapia per obiettivi, il simposio è stato il momento per riflettere sugli sviluppi che ci sono stati negli ultimi anni nella gestione dei pazienti con Crohn dai nuovi strumenti diagnostici, a tecniche endoscopiche e laboratoristiche sempre più precise fino a farmaci con nuovi meccanismi d’azione o nuovi target che ci permettono una terapia personalizzata e finalizzata al raggiungimento degli obiettivi.

Come emerso dal simposio, le principali barriere al treat to target sono: compliance, costi, tempi, comunicazione, risorse, informazione che vanno superate con un rapporto più stretto tra medico e paziente in modo che l’aderenza alla terapia posso aumentare e con un’informazione molto più approfondita.

In questa direzione, gli sviluppi nelle malattia infiammatorie croniche intestinali sono stati tanti negli ultimi anni.
Partiamo dal fatto che con l’arrivo dei biologici è nettamente diminuito il ricorso alla chirurgia. Prima dei biologici, studi di popolazione hanno mostrato che la percentuale di ricorso alla chirurgia per i pazienti con Crohn era pari al 44% a 5 anni contro il 29% nell’era dei biologici.

Analogo risultato si ottiene consultando gli studi clinici randomizzati che riportano a un anno una percentuale del 9.1% prima dei biologici contro il 3.7% post biologici; anche i trial clinici dei centri di riferimento confermano il dato della diminuzione con percentuali a 5 anni del 23.6% prima dei biologici rispetto a 21.4% dopo.

La finestra di opportunità per il trattamento è scesa a 18 mesi, perché è giusto trattare ai primi sintomi e sarebbe logico farlo con i biologici in modo da diminuire disabilità, danno e infiammazione.
Il concetto del treat to target prevede che si vada per step, per obiettivi di trattamento e che ci sia un continuo monitoraggio dell’andamento della malattia e dell’efficacia della terapia, in modo da evitare danni a lungo termine sull’intestino, complicazioni e crescenti di disabilità con eventuale possibilità anche di diminuire il trattamento.

Il paziente va anche stimolato a raggiungere il target di trattamento prefissato con lo specialista di riferimento in modo che si abbia massima aderenza alla terapia; è bene ricordare che le IBD non sono una corsa da 100 metri da percorrere tutta d’un fiato ma piuttosto un lungo percorso che i pazienti devono percorrere per obiettivi.

La guarigione della mucosa è uno dei grossi obiettivi del trattamento e per raggiungerlo bisogna tenere sotto controllo vari aspetti della malattia come le ospedalizzazioni, sintomi quali la diarrea, la qualità di vita, la chirurgia, il rischio di cancro, danni intestinali, dolore addominale.
Spesso i traguardi da raggiungere non sono gli stessi tra medico e paziente.

Il paziente ha una visione nel breve periodo che si può riassumere come scomparsa dei sintomi, normale qualità della vita, mancanza di interruzioni lavorative/scolastiche, normale vita sociale e sessuale, minimizzazione degli eventi avversi, nessuna cicatrice o stoma.
Il medico ha invece una visione nel periodo più lungo che consiste nella remissione sostenuta, nell’indurre la guarigione della mucosa, evitare ospedalizzazioni e ricorso alla chirurgia, minimizzare il danno intestinale e le complicanze, cambiare la storia naturale della malattia ed evitare la tossicità dei farmaci.

I due punti di vista anche se a volte diversi devono convergere e soprattutto il medico deve riuscire a individualizzare il trattamento considerando le specifiche caratteristiche del paziente per raggiungere i goal prefissati considerando anche abitudini al fumo, stadio della malattia, eventuali ricorsi precedenti alla chirurgia, probabilità di complicazioni.

Bisogna però aver chiaro il goal da raggiungere che può essere la guarigione della mucosa ma anche la diminuzione dei sintomi o la remissione di laboratorio o endoscopica e non solo…
Per raggiungere questi obiettivi bisogna che il paziente sia correttamente informato nel tempo e delle eventuali variazioni che potranno subire terapia e tempi di trattamento.
Nell’ottica della personalizzazione del trattamento sono arrivati nuovi farmaci, altri sono in arrivo in modo da avere nuovi e differenti target o con meccanismi d’azione.

Sempre nell’ottica del raggiungimento degli obiettivi stanno cambiando diverse cose anche a livello di biomarkers, tra cui novità per monitorare la malattia con meno invasività (es. marcatori fecali) o anche per predire l’andamento della malattia o la risposta al trattamento. Anche le tecniche e gli strumenti si sono evoluti grazie a nuove tecniche endoscopiche, alla telemedicina, alla maggiore interazione tra medico e paziente (es. l’uso di App).

In conclusione, per raggiungere i benefit collegati al treat to target nel Crohn e quindi la remissione della malattia, l’efficacia, la guarigione della mucosa, la qualità di vita bisogna che il paziente sia ben informato di tutto il percorso e degli obiettivi man mano da raggiungere. Altro punto fondamentale sono i tempi, bisogna agire presto e su più fronti, con una diagnosi precoce seguita da una terapia altrettanto tempestiva.