Nei soggetti con colite ulcerosa è necessario ottimizzare il dosaggio di infliximab molto prima che nei pazienti con malattia di Crohn. Questo è quanto riportato in uno studio retrospettivo monocentrico pubblicato sulla rivista Journal Crohns Colitis.

"Abbiamo confrontato i tassi di aumento della dose per un periodo di tempo abbastanza lungo ", ha detto il dottor Mark Silverberg, autore senior dello studio del Mount Sinai Hospital di Toronto.

"I pazienti con colite ulcerosa necessitano ottimizzazione della dose a sette mesi, rispetto ai 27 mesi per la malattia di Crohn-ha proseguito il dott. Silverberg. Il problema di fondo è che i regimi di dosaggio per la colite ulcerosa sono insufficienti."

I ricercatori hanno esaminato tutti i casi di terapia di mantenimento con Infliximab nel loro ospedale per verificare se l'ottimizzazione della dose variasse a seconda che i pazienti avevano malattia di Crohn o colite ulcerosa.
Gli aggiustamenti del dosaggio era avvenuti a discrezione del medico, senza alcun metodo standardizzato.

Utilizzando la banca dati centrale dell'ospedale relativa alle infusioni, i ricercatori hanno identificato 412 pazienti che avevano ricevuto almeno quattro infusioni di Infliximab come terapia di mantenimento per la malattia di Crohn o la colite ulcerosa tra il 2008 e il 2014.

Complessivamente, è avvenuta ottimizzazione della dose almeno una volta, nel 52,7% dei casi. Per la colite ulcerosa questo dato saliva al 67,2% dei pazienti, rispetto al 46,3% dei pazienti con malattia di Crohn.

Il dr. Silverberg speculando sul meccanismo, ha ipotizzato che possa esserci un problema di posizione diversa e quindi diversa infiammazione tra le due patologie ma anche un metabolismo diverso dei farmaci."
Il dottor Stephen B. Hanauer, direttore medico del Digestive Disease Center della Northwestern Medicine di Chicago, ha commentato: "Stiamo scoprendo che l’UC richiede spesso dosi leggermente superiori".

"Nei pazienti ospedalizzati con UC, di solito si inizia con 10 mg / kg", ha precisato il dottor Hanauer. "Molti pazienti hanno bisogno di ri-dosaggio entro una settimana a causa di maggior carico infiammatorio e perdite fecali di anticorpi".
Gli autori hanno indicato due limiti dello studio Toronto: disegno retrospettivo e assenza di un metodo standardizzato di ottimizzazione della dose.

In un articolo nel numero di giugno di Gastroenterology (pubblicato online nel mese di febbraio), un gruppo indipendente di ricercatori si è posto domande sui protocolli relativi all’infliximab a dosaggi convenzionali, che sono guidate da sintomi. Invece, Dr. Niels Vande Casteele dello University Hospitals, Leuven, Belgio e colleghi hanno valutato una strategia di regolazione del dosaggio di infliximab in base alle concentrazioni minime.

Nello studio randomizzato Taxit, durante una fase di ottimizzazione lead-in, livelli del farmaco in tutti i pazienti, 178 con malattia di Crohn e 85 con colite ulcerosa, sono stati portati gradualmente verso l'alto o verso il basso se non erano nel range di 3-7 ug/mL. Poi, nella fase di mantenimento dello studio, i pazienti sono stati assegnati sia per il monitoraggio continuo di farmaci, con livelli di farmaco regolato per raggiungere l'obiettivo, che per la regolazione della sintomatologia clinica.

Per i pazienti con malattia di Crohn, l'escalation della dose per livelli insufficienti di infliximab ha portato ad un marcato aumento della remissione rispetto a prima della dose escalation (88% vs 65%).

Inoltre, la riduzione della dose in entrambe le malattie ha portato a un notevole risparmio economico, senza alcun aumento dei flares o dei marcatori infiammatori.

Tuttavia, gli autori hanno riportato, che l’endpoint primario e cio’ la remissione era stato raggiunto dal 66% dei pazienti nel gruppo al dosaggio clinico e nel 69% nel gruppo di dosaggio minimo, differenza che non era statisticamente significativa.

Tuttavia, gli autori hanno evidenziato: "I nostri risultati indicano che il dosaggio di infliximab sulla base dell’ esposizione da come risultato i migliori dati clinici a breve termine e che, mantenendo tale esposizione adeguata, il rischio per il livello di risposta può essere ridotto."

In un editoriale di accompagnamento, il dottor Shomron Ben-Horin della Tel-Aviv University di Tel Hashomer, Israele definisce la fase di ottimizzazione della dose, il lead-in come: “un punto di riferimento nella direzione della cura terapeutica basata sul monitoraggio del farmaco".

Il dr. Ben-Horin ha aggiunto: “Una misura dei livelli del rapporto farmaco/anticorpi contro il farmaco durante il trattamento di mantenimento, apparentemente di successo, rivela una parte non trascurabile di pazienti con malattia di Crohn, che potranno beneficiare di un aumento della dose per ottenere un miglior controllo dell’ infiammazione sottostante."

Il dr. Ben-Horin ha anche dato un grande risalto alla strategia di monitoraggio della dose terapeutica per aiutare i pazienti a evitare riacutizzazioni della malattia.

In ultima analisi, il dottor Ben-Horin prevede che l'approccio di monitoraggio della dose terapeutica probabilmente guiderà i protocolli di induzione ottimizzandoli, così come la titolazione della dose proattiva, e, infine, guidare interventi reattivi per la perdita della risposta alle terapie anti-TNF.

Tuttavia, per quanto incoraggianti siano i dati, derivano da un unico centro in Europa.
In conclusione, l'ottimizzazione della dose è necessaria più frequentemente nei pazienti con colite ulcerosa che in quelli con malattia di Crohn con un tempo significativamente più breve alla dose di ottimizzazione per i casi di UC rispetto ai casi di CD. Il dottor Hanauer prevede che l'uso del monitoraggio terapeutico crescerà e verrà considerato insieme alla terapia personalizzata e treat-to-target.

Emilia Vaccaro

Sarah O’Donnell et al. Higher Rates of Dose Optimization for Infliximab Responders in Ulcerative Colitis than in Crohn’s disease .
http://ecco-jcc.oxfordjournals.org/content/early/2015/06/24/ecco-jcc.jjv115.long