Inibitori della pompa protonica, raccomandazioni di utilizzo per limitare i danni

Gastroenterologia

Gli inibitori della pompa protonica devono essere prescritti alla più bassa dose e per la durata più breve di tempo in misura appropriata alla condizione da trattare. E' quanto emerge da una recente revisione sistematica delle letteratura, pubblicata su CMAJ il giornale della Canadian Medical Association, in cui vengono dettagliati i danni potenziali associati con l'uso di inibitori della pompa protonica.

Gli inibitori della pompa protonica devono essere prescritti alla più bassa dose e per la durata più breve di tempo in misura appropriata alla condizione da trattare. E’ quanto emerge da  una recente revisione sistematica delle letteratura, pubblicata su CMAJ il giornale della Canadian Medical Association, in cui vengono dettagliati i danni potenziali associati con l'uso di inibitori della pompa protonica.
"Gli inibitori della pompa protonica sono associati con una serie di effetti avversi rari ma potenzialmente gravi", hanno scritto gli autori. "Questi effetti non comuni diventano molto importanti quando si considerano le decine di milioni di pazienti che assumono inibitori della pompa protonica in tutto il mondo. Riconoscendo alcuni di questi danni, l’Fda e autorità regolatorie canadesi hanno emesso avvisi di sicurezza riguardanti l'uso di PPI soprattutto in relazione a Clostridium difficile, rischio di frattura e profonda ipomagnesiemia ".
La revisione divide questi eventi avversi rari in tre categorie: interazioni farmacologiche, complicanze non infettive e contagiose. Viene anche sottolineato che, poiché i dati disponibili sono limitati a studi osservazionali, i loro risultati mostrano associazioni non necessariamente causali.
Interazioni farmacologiche
Secondo la revisione, l'interazione farmaco-farmaco tra PPI e clopidogrel può essere "altamente dibattuta," considerando diversi studi che riportano dati contrastanti sul rischio associato di infarto miocardico dovuti all'uso concomitante dei farmaci. 
Mentre il dibattito è attualmente focalizzato sull’ uso di PPI come marker per i pazienti a rischio piuttosto che essere causalmente associata ad infarto miocardico, la FDA suggerisce che l'uso concomitante di esomeprazolo oppure omeprazolo con clopidogrel deve essere evitato.
Gli autori precisano che anche altri farmaci hanno il potenziale di interazioni con inibitori della pompa protonica, soprattutto con l’omeprazolo; questi includono farmaci per la tiroide (di sostituzione ormonale), farmaci chemioterapici, antifungini e agenti antiretrovirali.
Complicanze infettive e non 
I principali eventi avversi non infettivi associati ai PPI, secondo il riesame, sono rimbalzo della ipersecrezione acida dopo sospensione PPI, malassorbimento di vitamina B12, ferro e magnesio, osteoporosi, nefrite interstiziale acuta, demenza e declino funzionale.
Inoltre, le più importanti complicanze infettive sono: diarrea associata a C. difficile e ad altre infezioni enteriche, polmonite e, tra i pazienti con cirrosi e ascite, peritonite batterica spontanea. 
L’ AASLD (American Association of the Study of Liver Diseases) ha quindi raccomandato che "i PPI devono essere usati con cautela nei pazienti con cirrosi ed essere somministrati per una durata appropriata della terapia nei pazienti con ulcera peptica, o per un breve periodo successivo alla legatura delle varici esofagee".
In conclusione, gli autori precisano che sono necessari ulteriori studi per identificare le strategie efficaci per limitare l’ inappropriatezza delle prescrizioni di PPI.
Gli autori consigliano ai medici di aderire ai principi della scelta della campagna Choosing Wisely Canada, che raccomanda: "nuove prescrizioni PPI vanno rilasciate per indicazioni basate sull'evidenza, l’uso continuo di PPI deve essere rivalutato regolarmente, ed i pazienti devono essere informati sulle possibili complicanze quando effettuano una terapia a lungo termine. "
Emilia Vaccaro


Amine Benmassaoud et al. Potential harms of proton pump inhibitor therapy: rare adverse effects of commonly used drugs. CMAJ cmaj.150570

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