Interruzione degli anti-TNF nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale, qual è il rischio di recidiva?

Gastroenterologia

Circa un terzo dei pazienti in remissione da malattia infiammatoria intestinale (IBD) con terapia a base di farmaci anti-fattore di necrosi tumorale-alfa (anti-TNF) è soggetto a ricaduta entro 1 anno dall' interruzione del trattamento, e questo tasso può raddoppiare, nel lungo termine. Questo è quanto si evince dai risultati di una revisione sistematica ed una meta-analisi pubblicate sull'American Journal of Gastroenterology.

Circa un terzo dei pazienti in remissione da malattia infiammatoria intestinale (IBD) con terapia a base di farmaci anti-fattore di necrosi tumorale-alfa (anti-TNF) è soggetto a ricaduta entro 1 anno dall’ interruzione del trattamento, e questo tasso può raddoppiare, nel lungo termine. Questo è quanto si evince dai risultati di una revisione sistematica ed una meta-analisi pubblicate sull’American Journal of Gastroenterology.
“Anche se la prognosi a breve termine dopo il trattamento con anti-TNF sembra favorevole, la maggior parte dei pazienti che interrompono questi farmaci, mentre sono in remissione clinica (e senza prendere in considerazione altri fattori) recidiva nel corso del tempo" ha dichiarato Javier P. Gisbert, dell’ Unità di Gastroenterologia, La Princesa University Hospital, Madrid, Spain.
I risultati suggeriscono che "l'interruzione della terapia anti-TNF non può essere considerata una strategia globale consigliabile per tutti i pazienti nella pratica clinica di routine," scrivono gli autori. Tuttavia, "sembra che alcuni pazienti possono mantenere la remissione a lungo termine dopo la sospensione della terapia anti-TNF."
Nella meta-analisi, gli autori hanno incluso 27 studi che hanno considerato la sospensione dell’anti-TNF nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale dopo remissione clinica.
Il rischio complessivo di ricaduta tra tutti i 1150 pazienti è stato del 44% (95% intervallo di confidenza [CI], 37%-51%; valore eterogeneità [I2]=84%) in una serie di follow-up tra i 6 e i 125 mesi.
Quando le valutazioni sono state fatte in base alla tipologia di malattia infiammatoria intestinale, il rischio di recidiva tra i pazienti con malattia di Crohn (CD) nello stesso intervallo di follow-up è stato del 44% (95% CI, 36%-51%; I2=79%; 912 pazienti), mentre nel breve periodo (meno di 12 mesi) il tasso di recidiva è stato del 38% (95% CI, 13%-63%; I2 = 80%; 126 pazienti). "Se si considera come valutazione solo la remissione clinica, l'incidenza di recidiva è risultata superiore a quello ottenuta utilizzando metodi endoscopici o radiologici anche per confermare la remissione (61% versus 18%; I2=0%]".
I rischi di recidiva nel medio termine (12 - 24 mesi) e nel lungo termine (25 mesi o più) in pazienti con CD sono stati del 40% (95% CI, 33% - 48%; I2=78%; 813 pazienti) e del 49% (95% CI, 31% - 68%; I2=88%; 228 pazienti), rispettivamente.
Nei pazienti con colite ulcerosa (UC), il tasso di ricaduta complessivo è stato del 38% (95% CI, 23% - 52%; I2=82%; 266 pazienti; follow-up, 6 - 24 mesi), mentre nel breve-medio termine è stato del 40% (I2=22% e 83%, rispettivamente).
"Quando i pazienti con UC interrompono la terapia basandosi esclusivamente sul raggiungimento della remissione clinica (ma non sulla remissione endoscopica), il tasso di ricaduta nel medio termine è stato del 50% (95% CI=37-63%; I2=26% ; 83 pazienti), se viene inclusa la remissione endoscopica, il tasso di recidiva è risultato diminuito al 33% (95% CI=18-49%; I2=43%; 67 pazienti)” hanno sottolineato gli autori.
Secondo gli autori, i dati disponibili erano insufficienti per valutare i tassi di recidiva a lungo termine nei pazienti con UC.
Nei pazienti ri-trattati con lo stesso farmaco anti-TNF, i tassi di remissione sono stati elevati, 80% (95% CI, 68%-91%; I2=86%; 290 pazienti) nel complesso, 82% (95% CI, 70% - 95%; I 2 = 82%; 182 pazienti) in pazienti con CD, e 85% (95% CI, 72% - 98%, I 2, 45%; 50 pazienti) in pazienti con UC. 

"Quando è stato rimosso uno studio con valori anomali, l'efficacia della terapia anti-TNF è aumentata al 92% in entrambi i casi e l’eterogeneità è scomparsa".
I dati indicano che "anche pazienti con IBD con remissione sostenuta da lungo termine possono avere ricaduta dopo la sospensione della terapia anti-TNF. A questo proposito, si deve tenere conto del fatto che IBD è una malattia recidivante-remittente-cronica e che ci si aspetta che i pazienti sperimentino riacutizzazioni (flare), anche con un eccellente controllo delle malattie e una buona aderenza. "

Il rapporto tra tasso di recidiva e il tempo dal momento dell’interruzione della terapia sembra suggerire che "la maggior parte dei pazienti in cui la terapia anti-TNF è stata arrestata, recidiva" hanno precisato gli autori. "La prospettiva del 'bicchiere mezzo pieno', invece, ricorda che un sottogruppo (una minoranza) di pazienti potrebbe raggiungere la remissione 'indefinita'."
Sembra che ci siano alcune differenze nei tassi di recidiva/remissione in base al tipo e sottotipo di IBD. "Alcuni studi hanno incluso sia pazienti con CD e UC, e hanno trovato un trend non significativo di una lunga persistente della remissione dopo la sospensione di infliximab nei pazienti con UC," hanno evidenziato gli autori. "Ovviamente, queste differenze dovrebbero essere confermate in studi adeguatamente controllati."
Confrontando i tassi di recidiva tra i pazienti con CD luminale vs perianale, i dati descrivono un più alto rischio di recidiva in pazienti con la forma perianale rispetto alla malattia luminale. Tuttavia, secondo gli autori, "studi adeguatamente controllati devono essere eseguiti per stabilire se le due tipologie di malattia, perianale e luminale, devono essere gestite in modo diverso rispetto all’ interruzione della terapia anti-TNF."
Per quanto riguarda i pazienti con IBD generale, gli autori spiegano che " i dati al momento disponibili sono insufficienti per fornire raccomandazioni su quando la terapia anti-TNF potrebbe essere interrotta. La decisione di continuare la terapia anti-TNF deve essere individualizzata, e le potenziali conseguenze ( rischi e benefici) devono sempre essere discussi con il paziente. "
Gisbert JP et al. The Risk of Relapse after Anti-TNF Discontinuation in Inflammatory Bowel Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2016 Mar 22. doi: 10.1038/ajg.2016.54. 
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