Lesioni della pelle da anti-TNF in soggetti con IBD, si possono tenere sotto controllo

Le lesioni della pelle sono un fenomeno ricorrente nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale in trattamento con anti-TNF ma raramente richiedono l'interruzione della terapia. E' quanto mostrato in un lavoro pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine in cui gli autori sottolineano l'importanza di una stretta sorveglianza di questi pazienti e l'invio a specialisti dermatologi.

Le lesioni della pelle sono un fenomeno ricorrente nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale in trattamento con anti-TNF ma raramente richiedono l’interruzione della terapia. E’ quanto mostrato in un lavoro pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine in cui gli autori sottolineano l’importanza  di una stretta sorveglianza di questi pazienti e l’invio a specialisti dermatologi.
Un sottogruppo di pazienti con IBD e trattati con anticorpi anti-TNF sviluppa lesioni della pelle, il cui decorso clinico non è stato ben caratterizzato.
"Con il trattamento dermatologico dedicato, il numero di pazienti che hanno interrotto la terapia anti-TNF a causa della lesione è stata limitata al 10%", ha dichiarato Isabelle Cleynen, del Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, centro di ricerca traslazionale per i disturbi gastrointestinali, di Leuven, in Belgio.
Sulla base di questi risultati, si consiglia una "stretta sorveglianza da parte del medico curante, la spiegazione delle misure di prevenzione per la pelle secca, e il rinvio a un dermatologo dedicato."
Antagonisti del TNF, come infliximab, sono stati utilizzati per il trattamento di diverse patologie infiammatorie a partire dalla fine degli anni 1990. Per le IBD, questi farmaci guariscono ulcere delle mucose, abbassare la necessità di corticosteroidi, e riducono sintomi, ricoveri, e interventi chirurgici. Tuttavia, alcuni pazienti con IBD sviluppano lesioni della pelle simili alla psoriasi, in seguito alla terapia, che "sembra paradossale, perché la terapia anti-TNF è anche utilizzata con successo nel trattamento della psoriasi", spiegano gli autori dello studio.
Cleynen e colleghi hanno condotto uno studio retrospettivo di coorte per distinguere i pazienti con malattia infiammatoria intestinale che assumono farmaci anti-TNF e che sviluppano lesioni cutanee da quelli che assumono questi farmaci, ma non sviluppano lesioni cutanee. 
I ricercatori hanno considerato nell’analisi la dose cumulativa e i livelli minimi di infliximab, le associazioni genetiche, fattori autoimmuni, e le caratteristiche del paziente (sesso, storia di fumo, e di età al momento della diagnosi).
Lo studio ha coinvolto 917 pazienti consecutivi con malattia infiammatoria intestinale trattati con Infliximab presso lo University Hospitals di Leuven tra il dicembre 1994 e il gennaio 2009. Tutti i pazienti non avevano usato antagonisti del TNF in precedenza, e alcuni avevano provato diversi farmaci anti-TNF dopo aver smesso di rispondere a infliximab.
Quattro gastroenterologi hanno preso in cura i pazienti che sono stati seguiti da un unico dermatologo, esperto in terapia anti-TNF, quando l'associazione con le lesioni cutanee era diventata chiara. 
I ricercatori hanno classificato i pazienti in base alla gravità e al tipo di lesioni cutanee, dal peggiore al quello più benigna: pustolosi palmoplantare, psoriasi, eczema psoriasiforme, eczema, o xerosi.
Dei 917 partecipanti, 264 (29%) hanno sviluppato lesioni cutanee nel corso della terapia anti-TNF, che rappresentano il 31% delle donne e il 26% degli uomini. Il tempo mediano alla manifestazione era di 11,6 anni dopo la diagnosi di IBD e 1,9 anni dopo l'inizio del trattamento con anti-TNF. 
La maggior parte dei pazienti (189; 71.6%) avevano ricevuto Infliximab, ma in 70 (26,5%) erano passati a adalimumab e 5 (1,9%) a certolizumab pegol.
Le lesioni cutanee in genere si erano sviluppate in regioni di flessione, ai genitali, e sul cuoio capelluto. Il tipo più comune di lesione cutanea tra i 264 pazienti era l’eczema psoriasiforme (81; 30,6%).
L’eczema si è sviluppato in 62 pazienti (23,5%), la xerosi cutis in 28 (10,6%), la pustolosi palmo-plantare in 14 (5,3%), e la psoriasi in 10 (3,8%).
Le caratteristiche considerate non differivano sensibilmente tra coloro che avevano o non avevano sviluppato lesioni cutanee. 
L'età media alla diagnosi era di 25 anni tra i pazienti senza lesioni e 22 anni in pazienti con lesioni cutanee. L'età media all'inizio della terapia con infliximab era 37 anni in pazienti senza lesioni cutanee e 32 anni in quelli con lesioni. Le lesioni cutanee sono apparse nel 32% di entrambi fumatori e non fumatori. Le dosi erano simili in entrambi i gruppi.
Gli anticorpi antinucleari sono risultati positivi al basale per il 5% dei pazienti in ciascun gruppo. Dopo il trattamento, gli anticorpi anti-nucleo si sono sviluppati nel 33% dei pazienti senza lesioni cutanee, e nel 47% dei pazienti con lesioni cutanee. 
Analogamente, anticorpi anti DNA a doppia elica si sono sviluppati nel 17% dei pazienti senza lesioni, e nel 29% dei pazienti con lesioni cutanee. I risultati relativi agli anticorpi antinucleo e agli anticorpi anti DNA a doppia elica suggeriscono una eziologia autoimmune delle lesioni cutanee, hanno precisato i ricercatori.
Hanno sviluppato una "somma di rischio genetico" considerando 36 geni che hanno varianti associate con la psoriasi e 11 con la dermatite atopica. Per i pazienti che trasportano da uno a quattro varianti di rischio, il 31% ha sviluppato lesioni cutanee e per i pazienti che trasportano più di quattro varianti di rischio, le lesioni cutanee si sono sviluppate nel 48% dei casi.
Il trattamento delle lesioni cutanee era topico per 134 (51%) pazienti, sistemico solo per l’1,9 (5%), e sia per il 28% (74). Il resto (51; 19,3%) non ha richiesto il trattamento per le loro lesioni. Ventotto pazienti (10,6%) hanno interrotto il trattamento con anti-TNF a causa di problemi relativi alla pelle.
In conclusione, come hanno commentato gli autori: "Se si ricorre a un dermatologo specializzato, la maggior parte delle lesioni possono essere trattate e la necessità di una interruzione della terapia anti-TNF è rara” hanno commentato gli autori dello studio.
Emilia Vaccaro


Isabelle Cleynen et al. Characteristics of Skin Lesions Associated With Anti–Tumor Necrosis Factor Therapy in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Cohort Study. Ann Intern Med. Published online 8 December 2015 doi:10.7326/M15-0729
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