Sigarette elettroniche e dispositivi a tabacco riscaldato vengono spesso percepiti come alternative meno dannose rispetto alle sigarette tradizionali. Ma nei pazienti operati per malattia di Crohn questa presunta sicurezza potrebbe non valere. Uno studio multicentrico internazionale condotto su 937 pazienti mostra infatti un aumento significativo della recidiva endoscopica tra chi utilizza tabacco riscaldato e, con un segnale meno definitivo, anche tra chi usa sigarette elettroniche. Il messaggio clinico è netto: dopo la chirurgia, smettere completamente di fumare resta la strategia più prudente.

Dopo l’intervento, il fumo resta uno dei principali nemici
La chirurgia rappresenta una tappa frequente nella storia naturale della malattia di Crohn. Fino alla metà dei pazienti può sviluppare nel tempo complicanze fibrostenotiche o penetranti tali da rendere necessaria una resezione intestinale e, anche dopo l’intervento, il problema non può essere considerato risolto: la malattia tende infatti a ripresentarsi, spesso inizialmente in forma endoscopica, già nei primi mesi.

Tra i fattori di rischio modificabili, il fumo di sigaretta tradizionale è da tempo quello meglio documentato. Nei fumatori la probabilità di recidiva postoperatoria può arrivare a essere circa doppia rispetto ai non fumatori, tanto che l’abitudine tabagica viene considerata nella pratica clinica anche quando si decide se iniziare precocemente una terapia preventiva con immunosoppressori o farmaci biologici.

Negli ultimi anni, però, lo scenario è cambiato. Accanto alla sigaretta convenzionale sono diventati sempre più diffusi due prodotti: le sigarette elettroniche, che vaporizzano liquidi contenenti generalmente glicole propilenico o glicerolo, aromi e spesso nicotina, e i dispositivi “heat-not-burn”, che riscaldano vero tabacco a temperature inferiori rispetto alla combustione classica. Entrambi vengono spesso presentati come opzioni a rischio ridotto. Ma gli effetti sulla malattia di Crohn, e in particolare dopo un intervento chirurgico, erano finora sostanzialmente sconosciuti.

Lo studio internazionale: 937 pazienti in nove centri europei
Per chiarire questo punto, i ricercatori hanno analizzato retrospettivamente pazienti affetti da Crohn sottoposti a resezione ileocolica tra il 2010 e il 2024 in nove centri di Italia, Spagna e Francia. Tutti avevano eseguito una rivalutazione endoscopica tra sei e dodici mesi dopo l’intervento.
Dopo le esclusioni previste dal protocollo, sono stati analizzati 937 pazienti: 691 non fumatori, pari al 74% del campione, 176 fumatori di sigarette tradizionali, 37 utilizzatori esclusivi di tabacco riscaldato e 33 utilizzatori esclusivi di e-cigarette.

Un punto metodologico importante riguarda proprio l’esclusività dell’esposizione. Sono stati infatti esclusi i pazienti che utilizzavano contemporaneamente più prodotti, quelli che avevano modificato le proprie abitudini durante il periodo postoperatorio e i soggetti per i quali i dati sul fumo non erano affidabili. Nei gruppi e-cigarette e heat-not-burn, l’uso esclusivo del prodotto è stato inoltre verificato telefonicamente o durante le visite ambulatoriali.

L’obiettivo principale era misurare la recidiva endoscopica entro il primo anno dall’operazione, definita da un punteggio di Rutgeerts pari o superiore a i2. Il Rutgeerts score è uno degli strumenti più utilizzati per valutare la ricomparsa delle lesioni intestinali dopo la resezione ileocolica e permette di identificare una ripresa della malattia anche prima che compaiano necessariamente sintomi clinici evidenti.

Recidiva nel 69% dei fumatori, ma il rischio cresce anche con il tabacco riscaldato
I risultati mostrano una differenza marcata tra chi non fuma e chi utilizza qualsiasi prodotto da fumo o inalazione studiato. Tra i non fumatori la recidiva endoscopica si è verificata nel 40,8% dei casi. La percentuale saliva invece al 69,4% tra i fumatori di sigarette convenzionali, al 63,9% tra gli utilizzatori di tabacco riscaldato e al 60,6% tra gli utilizzatori di sigarette elettroniche.

Le differenze rispetto ai non fumatori risultavano statisticamente significative per tutti e tre i gruppi nella valutazione principale. E il dato non scompariva neppure considerando soltanto i pazienti che avevano ricevuto una profilassi farmacologica postoperatoria con azatioprina o farmaci biologici: le recidive erano rispettivamente del 70% nei fumatori tradizionali, del 66,7% negli utilizzatori di heat-not-burn e del 63% negli utilizzatori di e-cigarette, contro il 41,6% dei non fumatori.

Anche utilizzando un criterio endoscopico più stringente, il modified Rutgeerts score ≥i2b, il quadro rimaneva sostanzialmente invariato. Le recidive riguardavano il 54,9% dei fumatori tradizionali, il 52,8% degli utilizzatori di tabacco riscaldato e il 51,5% degli utilizzatori di e-cigarette, rispetto al 33,1% dei non fumatori.

Il gradiente si ritrovava inoltre nella gravità media dell’attività endoscopica. Il punteggio medio di Rutgeerts era pari a 2,08 nei fumatori di sigarette tradizionali, 1,97 nei consumatori di heat-not-burn, 1,76 negli utilizzatori di e-cigarette e appena 1,18 nei non fumatori.
Un andamento analogo emergeva dalla calprotectina fecale, marcatore dell’infiammazione intestinale. Presentava attività biochimica il 64,6% dei fumatori tradizionali, il 53,9% degli utilizzatori di tabacco riscaldato e il 46,2% degli utilizzatori di sigarette elettroniche, contro il 26,3% dei non fumatori.

Tabacco riscaldato: associazione indipendente con la recidiva
Il passaggio più importante dello studio riguarda l’ analisi multivariata, utilizzata per tenere conto di altri fattori che avrebbero potuto influenzare il rischio di recidiva.
Dopo l’aggiustamento statistico, il fumo di sigaretta convenzionale rimaneva fortemente associato alla ripresa endoscopica della malattia, con un odds ratio di 3,49. In altre parole, le probabilità di recidiva risultavano oltre tre volte superiori rispetto ai non fumatori.
Ma anche il tabacco riscaldato manteneva un’associazione indipendente e statisticamente significativa, con un odds ratio di 2,76 e intervallo di confidenza al 95% compreso tra 1,36 e 5,82.

Per le sigarette elettroniche l’odds ratio era comunque elevato, pari a 2,02, ma il valore di P di 0,067 non raggiungeva la soglia convenzionale della significatività statistica. Il risultato va quindi interpretato con cautela: suggerisce un possibile aumento del rischio, ma non consente di affermarlo con la stessa solidità osservata per sigarette tradizionali e tabacco riscaldato. Il ridotto numero di utilizzatori esclusivi di e-cigarette, appena 33, potrebbe aver limitato la capacità dello studio di individuare differenze statisticamente definitive.

Dall’analisi emergevano inoltre altri fattori indipendentemente associati alla recidiva: sesso maschile, comportamento stenotico della malattia alla diagnosi e precedenti resezioni intestinali.

Interessante anche il dato relativo alla cessazione del fumo. Tra i pazienti che avevano smesso nell’anno precedente l’intervento la recidiva endoscopica raggiungeva ancora il 60%, molto più del 36,6% osservato nei soggetti che non avevano mai fumato. Nei pazienti che avevano interrotto il fumo da oltre un anno, invece, la percentuale scendeva al 44,4%, suggerendo che la riduzione del rischio potrebbe non essere immediata ma richiedere tempo.

Cambiare prodotto non equivale a smettere
Lo studio non dimostra che sigarette elettroniche o tabacco riscaldato causino direttamente la recidiva del Crohn: si tratta di un’analisi retrospettiva e il numero di utilizzatori dei nuovi prodotti è relativamente contenuto. Tuttavia, i risultati mettono seriamente in discussione l’idea che queste alternative possano essere considerate innocue nel paziente operato.

Il segnale più robusto riguarda il tabacco riscaldato, che mantiene un’associazione indipendente con la recidiva anche dopo la correzione per altri fattori clinici. Per le e-cigarette il quadro è meno definitivo, ma l’elevata percentuale di recidive e un odds ratio superiore a 2 impediscono comunque di considerarle una scelta priva di rischi.

Dal punto di vista clinico, gli autori propongono quindi un approccio prudenziale: i pazienti con malattia di Crohn che continuano a utilizzare tabacco riscaldato o sigarette elettroniche dopo la chirurgia potrebbero meritare una sorveglianza e una strategia preventiva simili a quelle adottate per i fumatori tradizionali.

Il messaggio più importante, soprattutto per chi utilizza questi dispositivi nel tentativo di abbandonare le sigarette, è che sostituire un prodotto con un altro non appare equivalente alla cessazione completa. Nel Crohn postoperatorio, almeno alla luce di questi dati, l’obiettivo con il miglior profilo di sicurezza resta non fumare.

Tommaso Lorenzo Parigi et al.,  The Impact of E-Cigarettes and Heat-Not-Burn Tobacco on Postoperative Recurrence of Crohn's Disease: A Multicenter International Study Am J Gastroenterol 2026 Aug 1;121(8):1954-1962. doi: 10.14309/ajg.0000000000003810. Epub 2025 Oct 24.
The Impact of E-Cigarettes and Heat-Not-Burn Tobacco on Postoperative Recurrence of Crohn's Disease: A Multicenter International Study - PubMed

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