Uno studio pubblicato sulla rivista Clinical Gastroenterology and Hepatology ha dimostrato come metà dei pazienti affetti da morbo di Crohn (CD), precedentemente trattati con tiopurina, tragga un beneficio terapeutico sostenuto dalla monoterapia con MTX a più di 2 anni, e come un paziente su 5 mantenga questo vantaggio terapeutico a più di 5 anni, a suggerire come l’impiego a lungo termine di MTX sia ben tollerato e relativamente sicuro.

Molte Linee Guida (LG) internazionali e nazionali sulla gestione del CD convengono nel considerare la monoterapia con MTX un approccio terapeutico avente pari dignità ai derivati della tiopurina o come agente immunosoppressore di seconda linea in pazienti non “responders” al trattamento con tiopurina, sia per la fase di induzione che per quella di mantenimento della remissione di malattia. MTX, inoltre, potrebbe essere prescritto anche in combinazione con farmaci biologici per ridurre l’immunogenicità e migliorare o preservare la risposta clinica.

“Nella prassi clinica attuale, le tiopurine sono di gran lunga i farmaci più prescritti per il trattamento del CD rispetto a MTX, per quanto le evidenze di superiorità del primo trattamento siano limitate – scrivono gli autori nell’introduzione al lavoro.”

Obiettivo dello studio, pertanto, è stato quello di valutare il beneficio clinico sostenuto e la tollerabilità della monoterapia con MTX dopo terapia con tiopurina (a volte in combinazione con farmaci anti-TNF) in un set reale di pazienti (anziché ideale come quello dei trial clinici) affetti da CD.

Lo studio ha analizzato i dati relativi a 174 pazienti con CD (aventi un’età media di 35 anni), provenienti da 3 ospedali olandesi, che erano stati trattati dal 2000 al 2010 con monoterapia con MTX dopo terapia con tiopurina (il 23% dei quali, inoltre, non era “responder” anche alla terapia con farmaci anti-TNF). Il 65% del campione era costituito da donne (113 pazienti su 174), la localizzazione principale del CD era a livello dell’ileo terminale e del colon (66 pazienti) e nel 36% dei casi (63 pazienti) vi era una storia pregresso di intervento chirurgico all’intestino.

L’outcome del beneficio clinico sostenuto era definito in base ad uno dei seguenti criteri:
-  all’utilizzo del MTX al momento della raccolta dei dati (nel corso dell’ultimo contatto extraospedaliero prima della fine del periodo dello studio)
- alla sospensione volontaria del trattamento (efficace) per ragioni addotte dal paziente
- alla remissione clinica sostenuta in qualunque momento precedente la fine dello studio.

La remissione clinica, invece, era definita sulla base della valutazione globale del medico, supportata dalla sospensione dell’assunzione di corticosteroidi (CS) per più di 90 giorni, come pure dall’assenza  di infiammazione all’esame laboratoristico, radiologico e/o endoscopico.

Il beneficio clinico sostenuto era valutato in tutti i pazienti con CD e una durata minima della monoterapia con MTX non inferiore a 3 mesi. Si era, pertanto, nella condizione di insuccesso terapeutico in caso di cessazione della terapia con MTX a seguito del soddisfacimento di uno dei seguenti criteri:
-   per mancata risposta al trattamento (nel corso dei primi 3 mesi di terapia) oppure
-   per perdita della risposta al trattamento (dopo più di 3 mesi di terapia) oppure
-   per sviluppo di reazione avversa al trattamento che ne determinava la sospensione

I risultati dello studio hanno documentato che il numero dei pazienti che è stato in grado di raggiungere un beneficio clinico sostenuto in base ai parametri sopramenzionati è stato pari
-   98 pazienti (86%) a 6 mesi
-  50 pazienti (63%) a 12 mesi
-  27 pazienti (47%) a 24 mesi
-  3 pazienti (20%) a 60 mesi

Il 26% dei pazienti considerati nello studio (45 su 174) ha interrotto MTX a causa dello sviluppo di intolleranza al trattamento, soprattutto nei primi 6 mesi dall’inizio della monoterapia. Le reazioni avverse osservate, tuttavia, sono state di intensità lieve, e solo in un caso si è dovuti ricorrere all’ ospedalizzazione a causa di un’infezione da citomegalovirus, mentre non sono stati documentati eventi letali a causa del farmaco. Lo studio ha peraltro osservato come la presenza di condizioni di intolleranza ad una terapia pregressa con tiopurine fosse associata allo sviluppo di AEs nel corso della monoterapia con MTX.

Nel complesso. dunque, i dati di questo studio depongono a favore dell’impiego a lungo termine di MTX in monoterapia in pazienti con CD non responders alle tiopurine in ragione delle buona tollerabilità e sicurezza del trattamento.

Seinen ML et al. Sustained Clinical Benefit and Tolerability of Methotrexate Monotherapy After Thiopurine Therapy in Patients With Crohn's Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013: 667-672
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