Il trattamento con la sola terapia nutrizionale enterale in pazienti pediatrici con morbo di Crohn è altamente efficace e induce remissione della malattia. Tale efficacia risulta però diminuita con cicli ripetuti. Questi risultati derivano da uno studio pubblicato sulla rivista Alimentary Pharmacology and Therapeutics.

Il morbo di Crohn (MC) è una malattia cronica infiammatoria che si manifesta tipicamente con diarrea, perdita di peso, febbre, e altri sintomi. E’ caratterizzata da un decorso della malattia recidivante e remittente.

Circa il 25% dei casi di MC esordisce in età pediatrica; tali casi sono in continuo aumento soprattutto nei paesi industrializzati e sono in genere più aggressivi di quelli ad esordio in età adulta.  Se non adeguatamente trattati una parte di questi casi rischiano danni permanenti, come ritardo di crescita e di sviluppo, osteoporosi e disturbi di tipo psicologico.

La nutrizione enterale esclusiva (EEN) è raccomandata, dalle lineeguida europee sulla MC, come trattamento di prima linea per l'induzione della remissione nella malattia di Crohn pediatrica attiva. L’EEN è efficace quanto la terapia con corticosteroidi per l'induzione della remissione clinica in MC pediatrica, ma ha meno effetti collaterali.

Diversi studi hanno confermato che l’EEN induce guarigione delle lesioni della mucosa in misura maggiore rispetto agli steroidi e promuove un apporto nutrizionale ottimale per migliorare la malnutrizione, la crescita lineare, la massa muscolare e la forza ossea. I molteplici benefici della terapia EEN in MC pediatrica sostengono il suo ruolo come terapia di induzione in pazienti con nuova diagnosi, ma anche come opzione di trattamento per riacutizzazioni della malattia.

I ricercatori dell’ospedale pediatrico Dr. von Hauner-Medical Center dell’ Università di Monaco hanno condotto uno studio retrospettivo di malattia in pazienti pediatrici con morbo di Crohn (MC). Sono stati considerati soggetti che erano stati trattati con esclusiva nutrizione enterale (EEN) presso tale ospedale tra gennaio 2004 e giugno 2011.

L'obiettivo principale del presente studio è stato quello di valutare l'efficacia e l'esito della EEN e confrontare un primo trattamento con un secondo, dopo ricaduta della malattia.

L'obiettivo secondario era quello di identificare i predittori di risposta clinica sostenuta a seguito di remissione indotta da EEN.
L’EEN è stata eseguita con Modulen IBD (Nestle, Vevey, Svizzera) o in caso di intolleranza (allergia alle proteine del latte vaccino ad esempio) con Elemental 028 o Neocate (entrambi Nutricia, Erlangen,Germania). Si tratta di alimento dietetici in polvere, nutrizionalmente completi, destinato a fini medici speciali come il trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali. A seconda della tolleranza, la formula è stata somministrata attraverso un sondino nasogastrico (continua o in bolo) o per via orale. La dieta normale è stato reintrodotto gradualmente dopo il completamento della terapia partendo con il cibo a bassa quantità di allergeni e aumentando gradualmente fino a una regolare dieta per un periodo di 3 settimane, diminuendo la quantità di formula enterale. In caso di riattivazione della malattia, l’EEN era di solito reintrodotta.

Sono stati inclusi nello studio cinquantadue pazienti (età media 13.2 anni , 59.6% maschi), sia  con nuova diagnosi MC (n=40) o con MC recidivante (n=12), che erano stati trattati per almeno 3 mesi. Sono stati invece, esclusi i pazienti che erano stati esposti 3 mesi prima dell’inizio dello studio a terapia con anti- fattore di necrosi tumorale o a base di corticosteroidi.

Sono stati selezionati anche ventisei pazienti che avevano ricevuto un secondo ciclo di EEN per gestire l’esacerbazione della malattia; questo per consentire ai ricercatori di confrontare gli esiti di un primo trattamento rispetto a trattamenti successivi. La remissione e le ricadute sono state definite attraverso il Disease Activity Index ponderato per pazienti pediatrici con Crohn (wPCDAI, range 0-125).

Sono stati anche individuati e analizzati dei biomarcatori genetici relativi alla remissione a lungo termine dopo trattamento con EEN.
I risultati hanno mostrato che i pazienti trattati con un primo ciclo di EEN avevano di partenza una mediana più alta del punteggio wPCDAI rispetto a chi aveva subito un secondo ciclo (59 vs 40, p <0 .0001), così come i tassi di remissione erano più alti dopo 3 mesi (92% vs 77%). I tassi di recidiva dopo 1 anno erano comparabili (67% vs 70%) , ma si erano verificati un minor numero di recidive nei primi 120 giorni nei soggetti che erano stati sottoposti a solo un ciclo EEN rispetto a chi ne aveva subiti due (25% vs 45%).

L’analisi genetica ha mostrato che dei 48 pazienti con genotipo NOD2, 44, avevano raggiunto la remissione a seguito del trattamento con EEN; 11 di 12 pazienti portatori del genotipo R702W o G908R avevano subito recidiva entro 1 anno. Inoltre, c'erano tassi significativamente più bassi di recidiva in pazienti wild-type (60 %) o con la mutazione1007fs (50%).

I due terzi della coorte di pazienti recidivava nel corso di un anno di follow-up e la metà sono stati trattati di nuovo con un secondo ciclo di EEN, ma con un tasso di successo più bassa. I ricercatori hanno dichiarato che "i benefici immediati dell’EEN in MC attiva sono evidenti."

In conclusione i ricercatori hanno sottolineato :"I nostri dati supportano l'efficacia della terapia nutrizionale ripetuta per malattia di Crohn attiva, indipendentemente dal fenotipo della malattia.  In accordo con altri studi, abbiamo osservato un alto tasso di remissione che ha raggiunto il 92% per il primo trattamento con EEN. Il tasso di remissione più basso osservato nel secondo trattamento con EEN non è stato attribuibile alla diversa durata tra il primo e secondo EEN. Tuttavia, non possiamo escludere che sia aumentata la non aderenza con il secondo corso di EEN che ha così contribuito alla minore efficacia. Abbiamo anche verificato l’influenza allelica del gene NOD2; l’analisi di queste varianti consentirà l'individuazione dei candidati che potranno trarre beneficio clinico dopo trattamento EEN o pazienti che necessiteranno di una terapia farmacologica precoce intensificata".

Emilia Vaccaro

Frivolt K. et al. Repeated exclusive enteral nutrition in the treatment of paediatric Crohn's disease: predictors of efficacy and outcome. Article first published online: 30 APR 2014

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