Malattia di Crohn perianale: nuovo consenso internazionale sulla classificazione, diagnosi e trattamento

Gastroenterologia
La malattia di Crohn (CD) quando colpisce la zona perianale è particolarmente dolorosa per i pazienti e frustrante per i medici che devono trovare modalità e farmaci per trattare il paziente in modo efficace. E’ stato emesso un consenso internazionale, pubblicato sulla rivista Gut, sulla classificazione, diagnosi e trattamento multidisciplinare delle fistole perianali che aiuterà i clinici nella gestione dei pazienti con CD perianale.

Le fistole sono una complicazione comune della malattia di Crohn. Il trattamento medico con antibiotici e immunomodulatori ha dimostrato un'efficacia limitata; mentre il trattamento con farmaci biologici ha ridefinito migliori opzioni mediche per questi pazienti.
La chirurgia è accompagnata da un alto tasso di recidiva per la maggior parte dei pazienti, con i sempre presenti rischi per stomie, incontinenza, e guarigione delle ferite; un problema significativo è anche la necessità di ripetuti interventi chirurgici.

Chiaramente, l'approccio a questi pazienti dovrebbe essere multidisciplinare coinvolgente gastroenterologi, chirurghi colorettali e radiologi di imaging avanzata con competenze specifiche in questo settore.
Per tale motivo è stato emesso un documento di consenso, dopo discussioni e analisi della letteratura in un gruppo di lavoro formato da 20 esperti del settore (appartenenti alle seguenti organizzazioni: World Gastroenterology Organization, International Organisation for Inflammatory Bowel Diseases IOIBD, European Society of Coloproctology and Robarts Clinical Trials; World Gastroenterology Organization International Organisation for Inflammatory Bowel Diseases IOIBD European Society of Coloproctology and Robarts Clinical Trials).

Tale documento riporta alcune tra le più importanti raccomandazioni basate sull'evidenza che abbiamo cercato di riassumere nei paragrafi seguenti.

Classificazione e diagnosi
MRI. L'attività della fistola deve essere determinata attraverso un esame clinico e una risonanza magnetica, che è il gold standard attuale. L'accuratezza della fistulografia e CT è scarsa per la diagnosi e la classificazione di queste fistole. Questi metodi sono considerati obsoleti e pongono un rischio significativo di radiazioni per i pazienti che probabilmente hanno avuto una notevole esposizione a radiazioni in precedenza.
E’ importante valutare il decorso della fistola rispetto allo sfintere anale. La lunghezza delle fistole perianali ha dimostrato di essere un predittore di risposta. L’MRI è particolarmente utile nel visualizzare lo sfintere anale e i muscoli del pavimento pelvico, come pure nel rilevamento di tratti fistolosi ed eventuali ascessi associati. La sequenza T2-pesata con soppressione del grasso è ottimale per l'imaging della fistola, mentre la sequenza pesata in T1 è utile per distinguere tra fluido/pus e tessuto granuloso.

L'esame va fatto sotto anestesia. Questo è importante per aiutare ulteriormente a definire la diagnosi e la classificazione, e per fornire un intervento terapeutico con drenaggio dell’ascesso o di collocamento del setone.

Ecografia endoscopica. Ultrasonografia può essere utile per una valutazione dettagliata dello sfintere anale, ma la precisione nell'individuazione della fossa ischio rettale o degli ascessi sopraelevatori può essere limitata a causa di vedute ristrette. L'infusione locale di perossido di idrogeno può migliorare la visualizzazione. L’ecografia transperineale può essere della risonanza magnetica per il rilevamento di fistole anovulvari.

Trattamento multidisciplinare

Obiettivi del trattamento. Gli obiettivi a breve termine del trattamento sono il drenaggio di eventuali ascessi e il sollievo dei sintomi. Obiettivi a lungo termine sono la risoluzione del drenaggio, la chiusura della fistola, una migliore qualità della vita e di evitare proctocolectomia e stomia permanente.

Il trattamento farmacologico. Non ci sono possibilità di utilizzo per gli aminosalicilati o steroidi nella gestione della malattia di Crohn. Gli antibiotici (metronidazolo e la ciprofloxacina) possono migliorare i sintomi. Nel complesso, questi agenti possono ridurre il drenaggio della fistola ma non hanno un effetto curativo. Le tiopurine (azatioprina, 6-mercaptopurina) non hanno dimostrato di migliorare o chiudere le fistole. Non esistono dati sull'efficacia di metotressato in questi pazienti.

Dati limitati suggeriscono una certa efficacia con l'uso di tacrolimus per via orale, anche se non per la chiusura completa della fistole. Tuttavia, questa è un'opzione quando si cerca di evitare una stomia chirurgica. Studi osservazionali sull'uso della ciclosporina riportano efficacia ma elevati tassi di recidiva dopo l'interruzione. Gli eventi avversi limitano l’ uso nella maggior parte dei pazienti.

L'uso di anti-TNF in combinazione con agenti quali tiopurine è superiore alla monoterapia con farmaci anti-TNF. I dati provenienti da due studi clinici randomizzati controllati sull’ infliximab hanno dimostrato l'induzione di chiusura e di manutenimento rispetto al placebo fino a 54 settimane. Sono stati visti anche dei benefici con l’utilizzo di  adalimumab o certolizumab per l'efficacia nel trattamento elle fistole.

Chirurgia. Il drenaggio chirurgico di ascessi perianali è raccomandato prima di iniziare terapie mediche. Questo riduce al minimo il rischio di complicanze settiche con trattamenti immunosoppressivi o biologici.
Il setone uncutting è utile per prevenire la formazione di ascessi. Setoni-loose sono preferiti perché preservano l'integrità dello sfintere anale esterno. Come raccomandazione generale, questi setoni dovrebbero essere mantenuti in vigore fino a che l’ induzione del trattamento con anti-TNF non è completata.

La fistulotomia è un trattamento superficiale per la fistola sintomatica. Fistulotomia è usato raramente in caso di bassa fistole intersfinterica, e se è utilizzata, deve essere eseguita con cura, con l'intento di conservazione della continenza, una preoccupazione particolare nelle donne con malattia anteriore. La fistulotomia per fistole suprasfinteriche o extrasfinteriche è associata con bassa guarigione e aumento dei tassi di incontinenza.

Il documento di consenso cita anche altre metodiche chirurgiche ma utilizzate solo in casi specifici.

In conclusione, la gestione efficace delle fistole nella malattia di Crohn perianale è impegnativa. Gli step principali sono: drenare raccolte infette; utilizzare setoni come specificato; utilizzare terapie mediche e chirurgiche opportunamente scelte; e coinvolgere un team multidisciplinare di esperti gastroenterologi, chirurghi e radiologi.

Emilia Vaccaro
Gecse KB et al. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn's disease. Gut. 2014 Sep;63(9):1381-92. doi: 10.1136/gutjnl-2013-306709. Epub 2014 Jun 20.
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