La patogenesi della malattia diverticolare è multifattoriale e molto più complessa di quanto si credeva in passato. Non è possibile raccomandare ad oggi l’uso delle fibre come nettamente benefico per la salute di questi individui, ma anche in generale. Per quanto riguarda i trattamenti, la mesalazina, inizialmente considerata molto promettente, negli ultimi studi pubblicati non ha mostrato grandi miglioramenti.

La gestione attuale della malattia diverticolare prevede pochi interventi chirurgici e un uso maggiore degli antibiotici, in attesa che nuovi farmaci e trattamenti vengano aggiunti all’armamentario terapeutico in uso. Questo è quanto riportato in una review appena pubblicata sulla rivista Current Opinion in Gastroenterology.

L’incidenza della malattia diverticolare è in aumento sia in Europa che negli Stati Uniti, basti pensare che la percentuale di ospedalizzazione è cresciuta del 15% tra il 1996 e il 2004 e che in alcuni Paesi è il principale motivo di ospedalizzazione e di ricorso alla colonoscopia.

In questa revisione sistematica della letteratura è stata rivista la letteratura pubblicata sull’argomento riguardo la patogenesi, i fattori di rischio e il trattamento.

Per quanto concerne la patogenesi, il ruolo della dieta a basso contenuto di fibre rimane ancora ampiamente accettato anche se recenti osservazioni stanno cambiando questo paradigma.

Un recente studio di Peery et al, infatti, parla di un alto contenuto di fibre associato alla prevalenza di questo problema. La validità di queste conclusioni sono state molto discusse in quanto il lavoro ha valutato solo la storia dietetica recente includendo pazienti con nota diagnosi diverticolare, sintomatica e asintomatica. La diagnosi puo’, infatti, aver alterato il recente intake di fibre da parte del paziente, alterando i risultati. Un altro recente lavoro ha riportato che donne con diagnosi nota ma che non avevano cambiato il loro regime dietetico, mostravano una riduzione significativa del rischio di malattia con un alto consumo di fibre soprattutto cereali e fibre della frutta.

Peery et al nello stesso lavoro e in un lavoro successivo hanno evidenziato che i movimenti intestinali erano maggiori nelle persone con diverticolosi, contrariamente a quanto si pensava in passato.

Emergono dati che suggeriscono anche un coinvolgimento di fattori genetici ed ereditari nella patogenesi di questa malattia che sarebbero alla base delle varianti fenotipiche.

E’ stata trovata anche un’associazione tra uso di Fans e aspirina e il sanguinamento dei diverticoli; un recente lavoro ha riportato un aumento del sanguinamento e delle perforazioni dopo utilizzo di Fans, steroidi e oppioidi con odds ratio aumentati a 2,49, 9,08 e 2,52, rispettivamente. Anche con aspirina e bloccanti dei canali al calcio si ha un aumento delle odds a 3,24 e 2,5, rispettivamente.

Altri fattori di rischio identificati sono il fumo, l’aspirina a basse dosi, farmaci antipiastrinici e consumo di alcool.
Recentemente, la presenza di una infiammazione cronica di basso grado in pazienti con malattia sintomatica senza sintomi severi e/o acuti ma comunque di basso livello è stata definita come una malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD).

Sono state trovate molte similitudini tra quest’ultima e la sindrome dell’intestino irritabile (IBS)  e un recente studio ha mostrato come pazienti con IBS hanno una probabilità 4.7 volte più alta di sviluppare un episodio di diverticolite.
In un confronto diretto, la calprotectina fecale è risultata maggiore in individui con SUDD rispetto ai controlli e ai pazienti con IBS.

Anche i dolori addominali severi e prolungati differenziano i pazienti con SUDD da quelli con IBS.
Come detto precedentemente la patofisiologia di questa malattia non è chiara, ma di sicuro l’infiammazione cronica di basso grado gioca un ruolo importante.

Proprio l’infiammazione è diventata un target importante per il trattamento; numerosi studi sono stati effettuati sul ruolo della mesalazina nella malattia sintomatica e nel prevenire le recidive.

Un recente studio tedesco non ha evidenziato differenze nel sollievo dai dolori addominali tra soggetti controllo e quelli che prendevano la mesalazina anche se questo farmaco veniva ben tollerato. Un altro studio sulla prevenzione della diverticolite ha mostrato che le differenze non erano statisticamente significative tra soggetti trattati e controllo ma il punteggio del Therapy Impact Questionnaire era decisamente migliorato dopo 24 mesi di utilizzo della mesalazina.

Un altro studio multicentrico, in doppio ceco, sviluppato in Italia ha mostrato il mantenimento della remissione per un più lungo periodo nei pazienti trattati con mesalazina ma anche nei pazienti trattati con Lactobacillus.

Un altro studio italiano, in cui sono state confrontate due diverse tipologie di somministrazione del farmaco (continua e alternata) ha mostrato come le complicanze erano molto più frequenti nei pazienti trattati in maniera intermittente.
Questi studi, quindi, non danno delle conclusioni definitive sui benefici apportati dalla mesalazina.

Altro fattore che contribuisce all’infiammazione sono i cambiamenti nella microflora intestinale e a volte anche infezioni subcliniche.

Per tale motivo è stato valutato l’effetto della rifaximina con risultati promettenti con il trattamento continuo e non intermittente.

Gli antibiotici sono un trattamento standard per la diverticolite acuta anche se ci sono pochi dati a supporto del loro utilizzo.

Il trattamento chirurgico viene in genere considerato dopo un secondo attacco di diverticolite confermata anche se le recenti linee guida dell’American for colon and rectal surgery suggeriscono di considerare la chirurgia “case by case”.
Dagli studi riportati in letteratura si evince che non sempre i sintomi addominali spariscono dopo la chirurgia e quindi anche i miglioramenti nella qualità della vita.

Bisogna, inoltre, tener presente che i pazienti con diverticolite non complicata hanno un rischio più basso di sviluppare patologie tumorali 0.7% rispetto ai pazienti con malattia complicata 10.8%. Quindi una valutazione per un eventuale resezione del colon va presa in considerazione nei casi di malattia complicata.

In conclusione, questa revisione sistematica della letteratura mostra come la patogenesi della malattia diverticolare sia multifattoriale e complessa. Per quanto riguarda il trattamento servono studi aggiuntivi per dimostrare la validità della mesalazina che, negli ultimi studi, non ha ribadito i risultati iniziali promettenti. In attesa di nuove molecole che probabilmente agiranno sull’infiammazione, gli antibiotici restano un’arma ancora molto usata per questa patologia e la chirurgia va valutata caso per caso.

Emilia Vaccaro

Mosadeghi S. et al. Diverticular disease: evolving concepts in classification, presentation, and management. Curr. Opin Gastroenterol 2015; 31:000-000