Malattia infiammatorie croniche intestinali, parliamo di sicurezza delle terapie

La sicurezza dei nuovi farmaci per il trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD, colite ulcerosa e malattia di Crohn), Ŕ stata al centro di una interessante lettura al 13░ congresso europeo della ECCO, ad opera di Miguel Regueiro, professore di medicina all'UniversitÓ del Pittsburgh Medical Center, in Pennsylvania.

La sicurezza dei nuovi farmaci per il trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD, colite ulcerosa e malattia di Crohn), è stata al centro di una interessante lettura al 13° congresso europeo della ECCO, ad opera di Miguel Regueiro, professore di medicina all’Università del Pittsburgh Medical Center, in Pennsylvania.

Nella sua relazione, Regueiro ha posto l’accento sulla gestione degli eventi avversi delle terapie con i farmaci più recenti, soprattutto le infezioni e le neoplasie, sulla base dei risultati di safety riportati negli ultimi studi clinici disponibili. I nuovi trattamenti per le IBD presi in esame sono stati gli anti-TNF, gli anti-integrina (vedolizumab), gli inibitori dell’interleuchina anti-IL-12/23 (ustekinumab) e i JAK inibitori (tofacitinib).

Nuove terapie e infezioni
Dal punto di vista del contributo alle infezioni, gli anti-TNF rendono i soggetti trattati suscettibili a diverse tipologie di agenti patogeni, dal momento che, secondo i dati riportati, espongono i pazienti a infezioni virali, batteriche e soprattutto opportunistiche (funghi e micobatteri).
Gli inibitori dell’IL 12/23 predispongono a un’apparente suscettibilità limitata alle infezioni batteriche mentre i JAK inibitori predisporrebbero al solo herpes zoster.

Gli unici farmaci non correlati allo sviluppo di infezioni vengono ritenuti gli inibitori dell’integrina.

Se per tutti i farmaci la raccomandazione è quella di non interrompere la terapia in caso di infezioni virali e batteriche, per quelle opportunistiche si consiglia di interrompere il trattamento, tranne che per vedolizumab, per riprenderlo eventualmente in secondo momento, una volta risolta l’infezione.

Nuove terapie e neoplasie
Non sono state rilevate associazioni tra tumori solidi e la terapia; in caso di linfomi è stata citata una correlazione con gli anti-TNF e forse con i JAK inibitori (comunque rara).
In presenza di tumori solidi la raccomandazione è di continuare la terapia con tutti i trattamenti, a meno che la chemioterapia non sia citotossica, in qual caso è meglio interrompere la somministrazione dei farmaci per le IBD.

Lo stesso in caso di linfomi, tranne che con gli anti TNF, per il quali si consiglia di sospendere il trattamento per poi, a seconda del caso, valutare se riprenderlo o eventualmente adottare un approccio più prudente e impiegare un farmaco differente. Anche in caso di neoplasie, l’unico farmaco per il quale non è mai prevista la sospensione della terapia è vedolizumab.

La prevenzione e la gestione degli eventi avversi
Considerando questi problemi di sicurezza, la domanda che si è posto Regueiro è stata se è possibile migliorarla.
La chiave per evitare complicazioni è sempre e comunque la prevenzione, tramite una valutazione preliminare di base per tutti i pazienti, principio da considerare per ogni nuovo paziente con una diagnosi di IBD, ma anche per tutti i nuovi pazienti che si rivolgono a un clinico.

La valutazione preliminare deve prendere in considerazione il rischio di infezione, le vaccinazioni, la ricerca di un eventuale cancro alla pelle ed effettuare una batteria di esami di base di laboratorio.

In caso di eventi avversi occorre prima di tutto valutare se sono dovuti alla malattia o al trattamento, tenendo conto degli eventi più frequentemente correlati ai diversi approcci terapeutici.

Eventi avversi correlati ai trattamenti:
anti-TNF: infezioni opportunistiche da funghi e batteri, linfoma;
tofacitinib: aumento del colesterolo LDL e HDL, infezioni virali (herpes zoster), cancro della pelle (non melanoma);
ustekinumab: anche se non ci sono avvertenze importanti, si consiglia il monitoraggio di potenziali eventi infettivi;
vedolizumab: alterazioni transitorie della funzione epatica, artralgia e faringite non infettiva.

Ulteriori precauzioni sono legate all’età del paziente: oltre i 60 anni sarebbe raccomandabile considerare i biologici in monoterapia, valutando attentamente il rischio/beneficio dei farmaci (ad esempio, vedoluzimab vs anti TNF)

Sulla base della sua esperienza clinica, Regueiro ha formulato una graduatoria della sicurezza dei nuovi agenti: all’apice di questa piramide svetta vedolizumab, seguito da ustekinumab, dagli anti-TNF in monoterapia, dalle tiopurine (mercapturina, azatioprina) e da tofacitinib, per finire con la combinazione tiopurine/anti-TNF. Da non dimenticare gli steroidi, reputati il trattamento “più datato” con i maggiori effetti collaterali.

Anche una riacutizzazione della malattia va considerata come un evento avverso in corso di trattamento, da tradurre in termini di “inefficacia della terapia”, qualunque sia il farmaco impiegato. In questo caso la raccomandazione è di prendere seriamente in esame l’impiego di un farmaco con meccanismo d’azione differente.

Regueiro M. et al., Monitoring and improving safety of new agents. 13^ ECCO congress 14-17 febbraio Vienna.

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